Абсолютные противопоказания к операции

Противопоказания к плановой операции по российским рекомендациям. Хирургическая операция. Показания, противопоказания к проведению. В каких случаях запрещено проводить местное обезболивание

Абсолютные противопоказания к операции

Хирургические вмешательства подразделяются на

▪ Неотложные операции, выполняющиеся по жизненным показаниям (напр., повреждения, осложненные внутренним или наружным кровотечением; трахеостомия при нарушении проходимости верхних дыхательных путей; пункция перикарда при тампонаде сердца).

▪ Срочные (экстренные) операции, проводящиеся в течение ближайшего времени с момента повреждения для предотвращения тяжелых осложнений. Для снижения операционного риска перед операцией назначается интенсивная подготовка.

В зависимости от характера патологии, допустимые временные рамки от момента поступления в клинику до операции составляют, к примеру: – при эмболии сосудов конечностей до 2 часов; – при открытых переломах до 2 часов.

▪ плановые

Абсолютные показания к операции ▪ Открытые повреждения. ▪ Осложненные переломы (повреждения магистральных сосудов и нервов). ▪ Угроза возникновения осложнений при проведении закрытой репозиции при переломах. ▪ Неэффективность применения консервативных методов лечения. ▪ Интерпозиция мягких тканей. ▪ Отрывные переломы.

Относительные показания. Плановые вмешательства после перенесенных повреждений и выполненных ранее хирургических вмешательств (необходимо предварительное амбулаторное обследование пациента).

Например: ▪ эндопротезирование тазобедренного сустава после субкапитального перелома бедра; ▪ удаление металлоконструкции.

При определении показаний к хирургическим вмешательствам должны учитываться следующие факторы: – диагноз повреждения; – опасность повреждения; – прогноз без лечения, при консервативном и при хирургическом лечении; – риск оперативного вмешательства; – риск со стороны пациента (общее состояние, анамнез заболевания, сопутствующие заболевания).

Кроме осложненных переломов и других угрожающих жизни повреждений, требующих хирургического вмешательства, абсолютные и относительные показания к операции должны быть обоснованы, и при этом вмешательство, в. каждом конкретном случае, может быть отсрочено или отменено.

Абсолютные противопоказания:

  • Тяжелое общее состояние пациента.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность.
  • Инфекционные осложнения со стороны кожных покровов.
  • Недавно перенесенные тяжелые инфекционные заболевания.

Относительные противопоказания могут возникнуть, прежде всего, из-за следующих факторов риска:

  • пожилой возраст;
  • недоношенный ребенок;
  • респираторные заболевания (напр., бронхопневмония);
  • сердечно-сосудистые нарушения (напр., неподдающаяся лечению гипертония, дефицит ОЦК);
  • нарушения функции почек;
  • нарушения обмена веществ (напр., некомпенсированный сахарный диабет);
  • нарушения свертывания крови;
  • аллергия, заболевания кожи;
  • беременность.

Без учета этих факторов риска выполнение запланированных хирургических вмешательств может вести к тяжелым осложнениям!

После определения хирургом показаний к хирургическому лечению пациент осматривается анестезиологом. Анестезиолог назначает дополнительные исследования для диагностики сопутствующих заболеваний и определяет мероприятия для стабилизации нарушенных функций. За выбор метода анестезии и проведение наркоза (после согласования с хирургом) целиком отвечает анестезиолог.

Любое оперативное вмешательство сопровождается применением анестезии. Введение в организм сильнодействующих препаратов, особенно при глубоком наркозе, нередко влечет за собой не самые приятные проявления для организма.

Однако существуют ситуации, когда их применение имеет противопоказания.

Это значит, что общая анестезия производится только по экстренным медицинским показаниям или тогда, когда риск для жизни пациента оправдан риском применения анестетиков.

Абсолютные противопоказания

Этот перечень является условным. В некоторых случаях, как уже говорилось выше, глубокая анестезия применяется даже при их наличии. Перечислим основные противопоказания к наркозу:

  • Наличие у пациента такого заболевания, как бронхиальная астма в тяжелой или прогрессирующей форме. Подобное состояние напрямую связано с опасностью интубации гортани при глубокой анестезии. Эта манипуляция может стать причиной смыкания ой щели или возникновения бронхоспазма, опасных для жизни человека. Именно поэтому довольно опасное сочетание.
  • Воспаление легких. После оперативного вмешательства в этом случае может развиться отек легких.
  • Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы. К ним относится перенесенный ранее чем за полгода инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, а также некомпенсированная сердечная недостаточность. Последняя нередко сопровождается сильной потливостью, отечностью и серьезной одышкой. Мерцательная аритмия, при которой частота сердцебиения достигает ста ударов в минуту, также относится к недопустимым состояниям.
  • Эпилепсия, шизофрения и некоторые другие психиатрические и неврологические заболевания. Противопоказания по таким диагнозам связаны с непредвиденной реакцией организма больного человека на использование анестетиков.
  • К временным, но абсолютным противопоказаниям, при которых обычно не проводится операция под наркозом, является состояние алкогольного или наркотического опьянения. Речь здесь идет о том, что анестетики не подействуют, поэтому проведение данной процедуры является невозможным. Оперативное вмешательство пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения может быть произведено только после полной детоксикации организма. Нередко в этом случае бывает необходима помощь нарколога. Применяется общий наркоз пациентам, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения только по экстренным медицинским показаниям. Однако в этом случае в организм вводятся большие дозы анестетиков и наркотических анельгетиков, что впоследствии может привести к непредсказуемому эффекту.

В каких случаях нельзя использовать масочный наркоз?

Стоит отметить, что существует противопоказаний к применению длительного . В первую очередь к ним относится наличие у больного туберкулеза. Запрещен он также и при сахарном диабете и нарушении функций почек, в том числе при нестабильной работе надпочечников.

В любом случае решение о том, какой наркоз будет лучше именно для Вас, принимает анестезиолог. Он учитывает все болезни и возможные противопоказания. Тщательно подходите к выбору специалистов и будьте здоровы!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

    Ольга 10.09.2019 05:50

    Добрый день! У мамы (73 года) диагностирована гигантская кистома правого яичника. Сделано КТ, обследованы все органы, метастаз нет. В выписке врач пишет: кистома?заболевание правого яичника (подразумевая онкологию)?, т.е., диагноз не известен.

    В силу того, что кистома сдавила все органы, наблюдаются сбои в работе сердца. Запланировали операцию по удалению кистомы, но после консультации анестезиолога ее отложили. Анестезиолог сказал, что велик риск из-за сильной тахикардии. Раньше мама на сердце не жаловалась.

    Получила направление на сдачу крови на онкомаркер (раннее сдавала, было превышение), будем ждать выбора альтернативного лечения. Ей тяжело передвигаться, мало ест из-за того, что в сдавленный желудок пища просто не помещается, другими словами, теряет силы.

    Стоит ли настаивать на оперативном вмешательстве?

    Инна 17.05.2019 09:50

    Добрый день. Скажите, при вертеброплатике делается местный наркоз, у меня на ФГДС обнаружены 4 зрелые эрозии желудка, 3 недели лечусь, скоро опять на ФГДС. Если они не залечились, в операции будет отказано? Я ведь и дальше прохожу лечение и во время операции препараты для желудка можно принимать. От местного наркоза может быть кровотечение?

Источник: https://beinform.ru/protivopokazaniya-k-planovoi-operacii-po-rossiiskim-rekomendaciyam-hirurgicheskaya-operaciya-pokazaniya/

Противопоказания к эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов

Абсолютные противопоказания к операции

Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию.

Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области.

Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.

Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.

Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.

Основные (абсолютные) противопоказания

Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.

К таким случаям относят:

  • Клинические состояния, при которых пациент не имеет способности самостоятельно передвигаться, но причина этого не связана с дефектом тазобедренного сустава. Проводить процедуру нецелесообразно, так как возобновить двигательную активность человека она не поможет.
  • Хронические заболевания в стадии декомпенсации (этап, при котором приспособительные механизмы какого-либо органа исчерпали свои возможности, и он больше не может функционировать нормально из-за присутствующего дефекта). Препятствием к хирургическому вмешательству может быть наличие:
    1. сердечной недостаточности (3-я ступень);
    2. тяжелых пороков сердца с выраженным нарушением ритма;
    3. трехпучковой или предсердно-желудочковой блокады 3-ей степени (патология проводимости);
    4. расстройств мозгового кровообращения на фоне неврологического дефицита;
    5. болезней мочевыделительной системы, при которых, в том числе, нарушена азотовыделительная функция почек;
    6. почечной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
    7. печеночной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
    8. патологии органов эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники и др.), не поддающихся лечению (например, сахарный диабет);
    9. хронических заболеваний легких, при которых ярко выражена дыхательная недостаточность (астмы, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктатической болезни и т.д.);
    10. воспалительных процессов в области пораженного тазобедренного сустава (кости, кожа или мягкие ткани);
    11. инфекции в прилегающей к суставу зоне в активной или латентной фазе (давность до трех месяцев);
    12. очагов хронических инфекций в организме, требующих санации (гайморит, отит, кариес, кожное заболевание, тонзиллит и др.);
    13. ВИЧ-инфекции;
    14. септических реакций и состояний (связано с высоким риском возникновения нагноения в районе эндопротеза);
    15. пареза или паралича конечности;
    16. выраженного остеопороза на фоне недостаточной прочности костей или незрелости скелета (операция по эндопротезированию не сможет уберечь таких пациентов от опасности переломов);
    17. полиаллергии (перекрестных аллергических реакций на различные лекарственные препараты);
    18. дефекта бедренной кости, связанного с отсутствием в ней мозгового канала;
    19. тромбофлебита или тромбоэмболии нижних конечностей в острой форме;
    20. психических или нейромышечных расстройств;
    21. технической невозможности установки протеза.

Относительные противопоказания

Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.

К таким показаниям принято относить случаи:

  • онкологических заболеваний;
  • хронических соматических патологий (иногда);
  • печеночной недостаточности легкой формы;
  • гормональной остеопатии;
  • некоторых технических трудностей установки протеза;
  • ожирения 3-ей степени.

Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.

Реализация индивидуального подхода

Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения.

Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов.

При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.

Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.

Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.

После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.

Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.

Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы.

Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена.

При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.

Источник: https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/protivopokazaniya/

Показания и противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания к операции

В настоящее время в своей деятельности специалисты, занимающиеся бариатрической практикой, руководствуются критериями, изложенными Международной Федерацией хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), куда входит и Россия.

В 2014 году IFSO представила протоколы ведения пациентов и их отбор на бариатрические операции. На базе рекомендаций IFSO разработаны Российские Национальные рекомендации, которые в 2016 году, на Московском международном бариатрическом конгрессе были утверждены.

В своей деятельности мы основываемся на данных рекомендациях, в соответствии с ними определяем показания к применению бариатрической хирургии, проводим отбор и ведение больных.

  • Основным оценочным критерием, по которому определяются показания к выбору хирургического лечения все ещё является индекс массы тела (ИМТ). Этот показатель был разработан ещё 1869 году A. Quetelet и широко применяется по настоящее время. По этой величине оценивается степень соответствия МТ и роста.
  • ИМТ рассчитывается по формуле: I = m/h2  (m — МТ в кг; h — рост в метрах) и измеряется в кг/м².

В последующем, показатель ИМТ ВОЗ многократно интерпретировался.

По настоящее время критериями показателя ИМТ служат следующие величины:

  • ИMT до 18,5 расценивается как дефицит МТ,
  • Нормальной МТ считается показатель 18,5-24,9,
  • Избыточной МТ — ИMT = 25-29,9.
  • Первая степень ожирения соответствует ИMT в пределах 30—34,9,
  • Вторая степень ожирения  35-39,9
  • Третьей степенью ожирения (морбидным, патологическим) считается ИMT ≥ 40 кг/м².В последние годы, при проведении специальных исследований стал применяться метод, учитывающий этнические и национальные особенности МТ (биоимпедансный метод).

В нашей работе мы ориентируемся на стандарты ВОЗ и заключение комитета экспертов ВОЗ.

В результате для определения показаний к применению бариатрической хирургии большинство специалистов, в том числе и мы, придерживаемся следующих показаний.

  • Операции считаются показанными всем пациентам с ИМТ 40 кг/м2 и более.
  • Пациенты с ИМТ 35-40 кг/м2 оперируются при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых ожидается улучшение по мере снижения массы тела (СД 2/НТГ, заболевания CCC, поражение суставов,  ассоциированные с ожирением психологические проблемы).
    Весьма важным является то, что в расчёт берутся как текущий ИМТ, так и максимальный,  имевший место в прошлом.
  • Показанием к операции считаем случаи, когда снижение ИМТ ниже 35-40 кг/м2 происходило в результате интенсивной консервативной терапии (в качестве  подготовки к бариатрической операции с целью снижения рисков).
  • Кроме этого, считаем показанием к бариатрической операции пациентов, которые снизили МТ консервативными методами, но не смогли удерживать полученный результат и вновь стали восстанавливать МТ (в том числе сИМТ не достигшем 35-40 кг/м2).
  • Также, кандидатами на операцию считаем пациентов, которые на фоне проводимого лечения не смогли снизить или удержать МТ.
  • При плохо корректируемом уровне гликемии (при СД 2 типа) у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2 показания к бариатрической операции должны определятся индивидуально и в некоторых случаях — при нормальном ИМТ (с целью воздействия на плохо корректируемый СД 2 типа)
  • Интересным является то, что в последнее время в международной литературе появляются все больше работ, изучавших эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 кг/м2 и выше.
  • Более того, в феврале 2011 года Американский лицензирующий орган FDA (U.S. Department of Health and Human Services) принял решение разрешить бандажирование желудка, начиная с ИМТ 30 кг/м2. Правда, такое разрешение касается только одной модели бандажа — LapBand.

Абсолютными противопоказаниями к применению хирургических методов лечения являются:

  • беременность,
  • тяжёлые психические и органические заболевания,
  • не корректированная тяжёлая сопутствующая патология, при которой риск выполнения операции крайне высок.

Относительными противопоказаниями являются:

  • Отсутствие какого-либо консервативного лечения в анамнезе,
  • Невозможность или неспособность (нежелание) нахождения больного под длительным наблюдением и лечением.
  • Противопоказаниями являются не стабилизированные психические состояния, нахождение в тяжёлом депрессивном состоянии, склонность к суициду,
  • Серьёзные нарушения питания (булимический тип),
  • Наличие эндокринной патологии, являющейся причиной ожирения (опухоли гипофиза, надпочечников и др.),
  • Тяжёлые органические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем.
  • Алкоголизм и зависимость от наркотиков,
  • Документированные противопоказания к общей анестезии,
  • Перенесённые онкологические заболевания.
  • Пациенты младше 18 и старше 65 лет.

Хотелось бы отметить, что к противопоказаниям к хирургическому лечению ожирения относятся пациенты младше 18 лет.

Однако этот пункт следует отнести к относительным противопоказанием. Связано это с тем, что в настоящее время особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространённость ожирения среди детей и подростков.

Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создаёт растущую проблему для здоровья следующего поколения (Hubert H.B. et al., 1983). Кроме этого в мире уже накоплен значительный опыт хирургического лечения таких пациентов. В том числе такой опыт имеется и у нас.

В связи с этим, бариатрические вмешательства всё чаще стали применяться у этой категории пациентов.

  • Так считается, что пациентам до 18 лет можно применять вышеприведённые показания к бариатрическим вмешательствам. Однако такие показания должны применяться в индивидуальном порядке, в соответствии с заключением междисциплинарной комиссии и после того, когда у несовершеннолетнего закончилось формирование костной системы, т.е. это подростки.
  • В разных странах таким пациентам определение типа операции разнится. К примеру в Швеции в стандарт входит шунтирующая желудок операция (ЛЖШ), в Израиле – ЛРБЖ, в последние годы стала чаще применяться операция ЛПРЖ и т. д.
    В своей практике мы применяли операции ЛРБЖ и ЛПРЖ у подростков.

Выполнение бариатрических операций лицам старше 60 лет также относится к противопоказаниям.Считается, что у этой категории больных снижение МТ происходит в том числе за счет потери мышечной массы. Однако к этому вопросу следует относиться индивидуально, поскольку немало пациентов старше 60 лет физически активны и хотят улучшить (кроме медицинских аспектов) своё качество жизни.

  • В своей практике мы имеем опыт выполнения таких операций. Максимальный возраст, с которым мы оперировали был мужчина 74 лет. В связи с этим считаем, что пациентам старше 60 лет выполнение бариатрических операций возможно.
  • В таких случаях следует опираться на заключение междисциплинарной комиссии, а методом хирургического лечения целесообразно считать ЛПРЖ.

Условиями выполнения бариатрической операции являются:

— отсутствие эндокринной патологии, являющейся причиной ожирения (опухоли гипофиза, надпочечников и др.) с соответствующим заключением эндокринолога;

— отсутствие психических и тяжёлых органических заболеваний органов и систем;

— возможность и желание пациента быть под наблюдением и выполнять врачебные рекомендации в течение длительного периода, зачастую пожизненно;

— полное взаимопонимание и доверие между пациентом, хирургом, врачами междисциплинарной бригады, осведомлённость пациента о всех положительных и отрицательных сторонах различных видов лечения, возможных осложнениях, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде;

— наличие документированного отсутствия эффекта от консервативных методов лечения (с ИМТ ниже 35 кг/м2).

Обязательным является то, что решение об оперативном лечении должно приниматься в соответствии с заключением бригады специалистов различных специальностей. Обычно в такую бригаду входят бариатрический хирург, эндокринолог, диетолог, психолог (иногда психиатр), терапевт, анестезиолог, а при наличии тяжёлой сопутствующей патологии – профильные специалисты.

Отбор пациентов для бариатрической операции осуществляется в соответствии с указанными выше показаниями и результатами обследования. На основе полученных результатов, собираются все доводы в пользу того или иного метода хирургического лечения.

Решение о выборе метода лечения осуществляется коллегиально, бариатрическим хирургом на основании имевшихся заключений других специалистов, с учетом мнения пациента, полностью владеющего всей информацией о применяемых методах лечения и их особенностях.

На основе полученных результатов, должны быть сформулированы обоснования выбора в пользу того или иного метода хирургического и план комплексного лечения.

Перед окончательным принятием решения об оперативном лечении должны быть предприняты следующие действия:

  • определена бригада врачей, имеющих опыт работы с такими пациентами и которая будет заниматься конкретным пациентом длительное время. Обычно, в эту бригаду входят вышеуказанные специалисты, кроме этого, при наличии сопутствующей патологии, в ведении этого больного должны участвовать и другие профильные специалисты (кардиолог, эндокринолог и др.);
  • необходимо проанализировать мотивацию пациента начать или продолжить лечение, оценить его возможность выполнять необходимые рекомендации специалистов и находится на лечении длительное время;
  • необходимо тщательно изучить социальный и семейный анамнез, так как бариатрическая хирургия может привести после операции к серьёзным изменениям в семейной жизни;
  • необходимо полноценно оценить клиническую, соматическую, психологическую ситуацию, включая медико-хирургические и анестезиологические аспекты
  • на основе полученных результатов, коллективно должны быть сформированы аргументы в пользу выбора того или иного метода лечения, после чего будет определена дальнейшая судьба пациента;
  • после принятия совместного решения об оперативном лечении, при необходимости проводится курс лечения по поводу сопутствующих заболеваний. При тяжёлых сопутствующих заболеваниях, основное хирургическое лечение не должно предприниматься до тех пор, пока пациент не будет полностью подготовлен;
  • пациент должен быть обеспечен многофакторным предоперационным и длительным послеоперационным сопровождением (подбор питания, физической нагрузки, психологической поддержки, коррекции терапии и т.д.);
  • кроме этого пациент должен получить полную информацию о возможных осложнениях, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде и подписать соответствующий документ (информированное согласие на проведение операции и обезболивание, заполнить соответствующие опросники);
  • в послеоперационном периоде необходим длительный мониторинг жизненно важных функций, с соответствующей коррекцией их нарушений.

Источник: https://bariatricx.com/%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BA-%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8/

ДиагностикаСуставов
Добавить комментарий