Ампутация голени в нижней трети

Как проводят ампутацию нижних конечностей? Показания, виды, возможные осложнения

Ампутация голени в нижней трети

Ампутация конечностей – это крайняя мера, на которую врачи идут с целью спасти жизнь пациенту. Удаление нижней конечности проводят только в тех случаях, когда восстановить функции пострадавшей ноги невозможно.

Показания к ампутации

Абсолютные показания к ампутации:

  • травмы с сопутствующим отрывом (полным или частичным) и размозжением конечности;
  • инфекционные поражения конечности с последующим отмиранием тканей;
  • гангрена;
  • тромбоз артерии;
  • ишемия мышц.

Относительные показания:

  • раковые процессы, с невозможностью локального иссечения опухоли;
  • трофические язвы;
  • патологии развития врожденного характера, паралич;
  • обширные травмы нижних конечностей при условии несостоятельности реконструктивного вмешательства.

Виды ампутации

Операции по иссечению части конечности разделяют на два вида (по количеству суммарных хирургических вмешательств).

Первичная

К первичной ампутации прибегают в случае необратимых и угрожающих жизни пациента процессах в тканях. Решение о необходимости удаления нижней конечности врач принимает на месте, сразу после поступления пострадавшего в больницу.

Если есть хоть какая-то вероятность благоприятного исхода событий при условии сохранения конечности, хирург пытается избежать ампутации. Но при угрозе сепсиса (разрывы связок и множественные переломы костей) оставлять ногу просто опасно.

Вторичная

Вторичную ампутацию проводят после операции первичного порядка. Суть вторичного вмешательства заключается в исправлении ошибок первичного вмешательства или подготовки к дальнейшему установлению протеза, а также облегчении процессов заживления и реабилитации.

ВНИМАНИЕ! Вторичную ампутацию называют также реампутацией.

Подготовка к ампутации

В большинстве случаев ампутация ноги происходит в экстренном порядке. Очень важно провести обезболивание конечности, чтобы во время хирургических манипуляций у человека не возникло болевого шока. Сильные неприятные ощущения в процессе ампутации усложняют реабилитацию и провоцируют возникновение фантомных болей.

Неотложные операции проводят под интубационным наркозом. А ампутации планового порядка подразумевают индивидуальную стратегию, при которой врач подбирает методы обезболивания исходя из состояния и особенностей пациента.

Техники проведения ампутации

По способу работы с тканями ампутацию делят на несколько видов. От того, каким способом будут иссечены мягкие ткани, зависит форма культи, функциональность конечности и дальнейший выбор протеза.

1. Круговая техника. К круговой ампутации прибегают только в случае развития гангрены и инфекционных поражениях анаэробного типа, когда время играет решающую роль в борьбе за жизнь пациента. Ткани разрезают перпендикулярно кости, из-за чего сформировать культю правильно просто невозможно. В результате возникает необходимость реампутации. Круговой метод может быть выполнен:

  • гильотинным иссечением (рассечение тканей вокруг кости и последующее распиливание кости);
  • двухмоментным иссечением (первым этапом рассекается кожа и фасция, затем крайнюю кожу стягивают к проксимальной области конечности и вторым этапом удаляют мышечную ткань);
  • конусно-круговым иссечением трехмерного типа (в первую очередь хирург иссекает кожу и фасцию, после этого отсекают мышцы, сообщенные с кожей, и в последнюю очередь рассекают глубокие мышцы по границе натянутой кожи).

2. Лоскутная техника. Лоскутный метод является предпочтительным, т.к. позволяет сформировать правильно функционирующую культю. Иссечением может быть:

  • однолоскутным (часть кожи иссекают в форме языка, после чего лоскут фиксируют в области спиленной кости, закрывая фрагментом кожи и фасции рану);
  • двухлоскутным (усеченную конечность перекрывают двумя лоскутами кожи, иссеченными с противоположных сторон).

3. Ситуативная техника. Метод подразумевает сочетание различных техник с целью формирования культи при крайне тяжелых повреждениях конечности.

Укрытие культи

Способы обработки кости:

  • надкостничный (спиленную кость перекрывают надкостницей);
  • безнадкостничный (надкостница иссекается по краю культи);
  • пластический (спиленный край кости перекрывают костным фрагментом пациента, обеспечивая опорную поверхность культи).

Способы укрытия культи:

  • миопластическая техника (спиленную кость закрывают мышцами, которые затем сшивают);
  • фасциопластическая техника (лоскут, перекрывающий рану, формируют из кожи, подкожной клетчатки и фасции);
  • периопластическая техника (лоскут включает в себя надкостницу);
  • костно-пластическая техника (лоскут включает в себя костный фрагмент, покрытый надкостницей).

Уровни ампутации

Размер пораженной площади определяет уровень ампутации. Во время удаления конечности хирург должен придерживаться конкретных уровней. Это позволяет сформировать удобную для протезирования культю.

Иссечение пальца

В результате гангрен и трофических язв (при сахарном диабете и заболеваниях сосудов) возникает опасность распространения инфекции на верхние уровни. Удаление пальца – это минимально травмирующая операция, не нарушающая функциональности конечности.

Иссечение стопы

При ампутации пальцев хирург может принять решение удалить часть стопы (при обширной площади поражения тканей). Протезирования после операции не требуется, но пациенту приходится заново выстраивать стратегию походки и привыкать к обуви. При удалении стопы применяют техники Шопара и Шрапа.

Иссечение по голени

Удаление фрагмента ноги по уровню голени необходимо при нарушении кровотока в стопе и сохранении нормального кровообращения в голени.

Хирург формирует два лоскута кожи, распиливает малые и большие берцовые кости, затем иссекает камбаловидную мышцу. Рубец переносят на переднюю поверхность культи, чтобы облегчить процесс реабилитации.

Мягкие ткани сшивают без натяжения, укрывая спиленный участок кости.

Иссечение по уровню бедра

Ампутация конечности выше уровня коленного сустава проводится при нарушении кровотока в области голени или при обширных повреждениях в результате травмы. Операция сопряжена с потерей функциональности сформированной культи. Спиленные кости закругляют рашпилем, а ткани сшивают слоями.

Удаление участка ноги выше колена проводят по методикам Гритти-Шимановского и Альбрехта.

Восстановительный процесс после ампутации

Реабилитационный процесс включает в себя:

  • подготовку конечности к протезированию (реампутация и формирование культи посредством удаления рубцов и лишних кожных лоскутов);
  • установку протеза и его корректировку под пациента;
  • социальную, психологическую и трудовую адаптацию человека после ампутации.

Уже через 6–8 недель после операции можно подобрать протез для временного замещения конечности. Передвижение с помощью протеза причиняет боль, но неприятные ощущения имеют временный характер.

Человек должен научиться заново ходить, распределяя вес тела иначе, чем до ампутации.

Чтобы вернуть мышечный тонус и приобрести навыки ходьбы, пациент занимается на тренажерах и проходит физиотерапевтический курс.

Калечащие операции сопряжены с сильным стрессом. Всем больным показана работа с психологом, который поможет преодолеть ощущение неполноценности и минимизировать вероятность развития затяжных депрессивных состояний. Позитивный настрой и поддержка близких людей в послеоперационный период очень важна для быстрого восстановления пациента.

Ежедневно специалисты проводят осмотр культи, обрабатывают швы и меняют бинты. Гипсовую повязку снимают через неделю после операции. К моменту формирования рубца пациенту подбирают компрессионный чехол, который помогает придать конечности подходящую для протезирования форму.

Выписка возможна на 12-15 день после операции. Пациент при этом самостоятельно проводит контроль состояния культи и гигиенические процедуры.

Возможные осложнения

Ампутация – это тяжелая операция, которая может привести к осложнениям в виде:

  • инфицирования;
  • восходящего некроза (при гангренах);
  • инфаркта;
  • тромбоэмболии;
  • нарушения кровообращения мозга;
  • пневмонии госпитального типа;
  • обострения патологий желудочно-кишечного тракта.

Специфические осложнения

Фантомные боли – это синдром, при котором человек чувствует удаленную часть конечностей, испытывая неприятные ощущения. Специалисты считают, что причиной фантомных болей является повреждение нервных стволов.

Контрактура может возникнуть в результате неправильно проведенной операции, отсутствии активности со стороны пациента и нарушения правил ухода за культей. В результате происходит ограничение движений в суставе, и протезирование становится невозможным.

Источник: https://MedOperacii.com/orto/amputaciya-nizhnih-konechnostey.html

Способ ампутации нижней конечности на уровне голени

Ампутация голени в нижней трети

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано для лечения больных с синдромом диабетической стопы (СДС), хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), отморожениями и травматическими отчленениями нижних конечностей.

Наиболее близким к заявленному решению является “Способ ампутации голени по Е.Burgess”, применяющийся для удаления нижней конечности по любому показанию, включая пациентов с заболеваниями сосудов (Р.Баумгартнер, П.Ботта “Ампутация и протезирование нижних конечностей”, М.: Медицина, 2002, стр.170-174).

Недостатком этого способа является перемещение операционного рубца полностью на переднюю поверхность голени, как это предлагает Е.

Burgess (1967), что не всегда целесообразно, потому что послеоперационный рубец при этом располагается на рабочей поверхности культи, что крайне неблагоприятно для последующего протезирования, а в раннем послеоперационном периоде имеется совпадение кожной и костной ран, и при возникновении инфекционных осложнений возрастает риск развития остеомиелита большеберцовой кости.

Задачей изобретения является предупреждение остеомиелита большеберцовой кости и создание наиболее пригодной к протезированию культи.

Поставленная задача достигается тем, что способ ампутации голени включает формирование двух лоскутов, из которых передний больше заднего, позволяет укрыть опилы большеберцовой и малоберцовой костей лоскутом икроножной мышцы определенным образом: на уровне верхней трети голени рассекают икроножную мышцу между головками до опила большеберцовой кости и располагают их крестообразно над последним; на уровне средней трети – укрывают костный опил общим сухожилием икроножной мышцы, фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице, что способствует разграничению послеоперационной раны от опилов костей и является профилактикой остеомиелита в случае инфекционных осложнений со стороны раны, а также благоприятно для протезирования и успешной реабилитации данной группы больных.

Изобретение поясняется чертежами, где

фиг.1 – схема выкраивания переднего лоскута на уровнях верхней и средней трети голени;

1 – бугристость большеберцовой кости;

2 – верхняя треть голени;

3 – средняя треть голени;

фиг.2 – схема выкраивания заднего лоскута на уровнях верхней и средней трети голени;

фиг.3 – схема выкраивания переднего и заднего лоскутов по медиальной поверхности голени (верхняя и средняя треть);

а) внутренний край большеберцовой кости;

фиг.4 – схема выкраивания переднего и заднего лоскутов по латеральной поверхности голени (верхняя и средняя треть);

4 – длинная малоберцовая мышца;

5 – камбаловидная мышца;

6 – икроножная мышца;

7 – борозда между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (задняя борозда голени);

фиг.5 – схема Т-образного разреза кожи на задней поверхности голени (верхняя и средняя треть);

8 – пяточное сухожилие;

9 – верхняя треть голени;

10 – средняя треть голени;

фиг.6 – схема отделения икроножной мышцы от камбаловидной (верхняя и средняя треть голени);

11 – латеральный надмыщелок бедра;

12 – головка малоберцовой кости;

13 – икроножная мышца;

14 – камбаловидная мышца;

15 – передний кожно-фасциальный лоскут;

16 – задний кожно-фасциальный лоскут;

l1 – длина икроножной мышцы;

l2 – диаметр конечности на уровне распила кости;

фиг.7 – схема рассечения икроножной мышцы между головками до уровня опила большеберцовой кости (верхняя треть голени);

фиг.8 – схема крестообразного уложения головок икроножной мышцы над костными опилами (верхняя треть голени);

17 – латеральная головка икроножной мышцы;

18 – медиальная головка икроножной мышцы;

фиг.9 – схема формирования заднего лоскута на уровне средней трети голени;

фиг.10 – схема уложения сухожильной части икроножной мышцы над костными опилами (средняя треть голени);

фиг.11 – окончательный вид культи с расположением рубца на ее задненижней поверхности.

Способ осуществляется следующим образом.

Операционное поле обрабатывают стандартным способом. Затем приступают к выкраиванию двух лоскутов: переднего кожно-фасциального (фиг.1) и заднего кожно-фасциально-мышечного при ампутации на уровне верхней трети или кожно-фасциально-сухожильного – на уровне средней трети голени (фиг.

2), при котором передний лоскут должен быть больше заднего, а длина их в сумме составлять диаметр конечности, который равен 1/3 длины окружности конечности на уровне распила кости (Островерхов Г.Е., 1995 г.).

Для этого определяют направление разреза на поверхности кожи фломастером, который начинают с медиальной стороны голени от внутреннего края большеберцовой кости на уровне ее бугристости или на 5-7 см ниже (верхняя или средняя треть голени), в зависимости от клинической ситуации и состояния кожи (фиг.

3), продолжают дугообразно по передней поверхности голени до линии с латеральной стороны, соответствующей борозде между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (фиг.4), далее следуют по задней поверхности голени, заканчивая у внутреннего края большеберцовой кости на том же уровне, на котором начинали.

После этого по намеченным линиям выполняют кожный разрез переднего и заднего лоскутов.

Разрез кожи переднего лоскута достигает мышц и надкостницы и включает собственную фасцию голени, которую отделяют от последних. Разрез кожи заднего лоскута достигает фасции и продолжается вниз по середине задней поверхности голени до ахиллова сухожилия, формируя Т-образный разрез кожи (фиг.

5), позволяющий выделить и пересечь икроножную мышцу, входящую в состав заднего лоскута на уровне верхней трети, или ее общее сухожилие – на уровне средней трети голени таким образом, чтобы длина мышцы (l1) превышала таковую заднего кожно-фасциального лоскута на диаметр конечности на уровне распила кости (l2).

Затем по наружной поверхности от верхней трети голени до ахиллова сухожилия находят промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами и в нем тупо и остро отделяют их между собой под визуальным контролем, последнюю иссекают (фиг.6).

На задней поверхности голени производят пересечение на зажимах и перевязку большой подкожной вены с одновременным укорочением на 4-5 см проксимальнее острым скальпелем подкожного нерва.

Лоскуты отворачивают вверх и заканчивают первый этап операции.

На втором этапе пересекают переднюю (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) и латеральную (mm. peronei longus et brevis) группы мышц голени в одной плоскости на 1-2 см дистальнее основания кожных лоскутов с предварительным их прошиванием для одновременной перевязки мышечных артерий и вен.

После пересечения мышц окончательно прошивают и дополнительно перевязывают передние большеберцовые артерии и вены по отдельности. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы после периневральной анестезии 3-5 мл 1% р-ра новокаина или лидокаина пересекают острым скальпелем на 4-5 см проксимальнее плоскости перерезанных мышц.

Тупыми крючками мышцы отодвигают вверх.

На третьем этапе обнажают малоберцовую кость, циркулярно рассекают ее надкостницу на уровне предполагаемого сечения кости и сдвигают в дистальном направлении на 0,5 см и на участке, лишенном надкостницы, отступив от ее края на 2-3 мм, производят распил малоберцовой кости пилой Джильи.

Большеберцовую кость перепиливают пилой Джильи дистальнее малоберцовой на 1,5-2 см. Наружные края костей вокруг всего опила тщательно сглаживают рашпилем. А переднюю поверхность гребня большеберцовой кости на 2-2,5 см спиливают лобзиком или сбивают долотом, закругляют и зачищают рашпилем.

После этого пересекают межкостную мембрану и часть мышц задней группы голени (m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior) и обрабатывают задний сосудисто-нервный пучок (a. et vv. tibiales posteriores, n. tibialis) и малоберцовые артерии и вены (аа. et vv.

peroneae) таким образом, что артерии и вены прошивают и дополнительно перевязывают по отдельности, а нерв после периневральной анестезии отсекают одним ударом лезвия на 4-5 см выше уровня мягких тканей. После этого пересекают длинный сгибатель 1 пальца и камбаловидную мышцу (m. flexor hallucis longus, m.

soleus) за исключением икроножной мышцы, входящей в состав заднего лоскута, как на уровне верхней, так и средней трети голени, соответственно своей мышечной или сухожильной частью. Окончательный гемостаз артерий и вен голени.

На заключительном четвертом этапе приступают к пластике культи. Для этого при ампутации на уровне верхней трети голени икроножную мышцу рассекают между головками до уровня опила большеберцовой кости (фиг.7).

Последний укрывают крестообразно расположенными головками, причем латеральную головку икроножной мышцы смещают медиально и фиксируют к надкостнице большеберцовой кости, а более мощную медиальную – смещают латерально и подшивают к мышцам передней группы голени над ранее уложенной латеральной головкой (фиг.8).

При ампутации на уровне средней трети костный опил укрывают общим сухожилием икроножной мышцы (фиг.9), фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице (фиг.10).

Накладывают швы на поверхностную фасцию с последующей адаптацией краев раны путем наложения швов на кожу по Донати (фиг.11). Линию швов обрабатывают йодопироном с асептической повязкой.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Источник: https://findpatent.ru/patent/235/2354312.html

способ ампутации голени в нижней и средней ее трети

Ампутация голени в нижней трети

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической и реконструктивно-восстановительной хирургии. Ампутацию проводят в нижней и средней трети голени.

Закрытие дефекта осуществляют кожно-фасциальным медиальным пяточным лоскутом на сосудистом пучке, который содержит заднюю большеберцовую артерию, сопровождающие ее вены и задний большеберцовый нерв. Производят ротацию лоскута на 180° и подшивают к торцевой поверхности культи голени.

Способ обеспечивает формирование опороспособной пригодной к раннему протезированию культи голени, снижение послеоперационных осложнений. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической и реконструктивно-восстановительной хирургии, и может быть использовано для закрытия культи голени после ампутации в нижней и средней трети при обширной остеомиелитической деструкции костных структур и мягкотканых образований переднего отдела стопы с целью формирования опороспособной пригодной к раннему протезированию культи голени.

Наиболее близким к предлагаемому является способ фасциомиопластической ампутации голени, заключающийся в формировании в проксимальной трети голени двух лоскутов и закрытии ими опилов берцовых костей. Область применения его ограничена верхней третью культи голени [1].

Способ заключается в проведении следующих этапов:

1. Выкраивается длинный передний и короткий задний лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию голени с тем учетом, что их длина позволит укрыть культю без натяжения кожи.

2. Выполняется пересечение костей, обработка сосудов и нервов.

3. После гемостаза кожно-фасциальные лоскуты сшивают, дренируют рану через контрапертуры.

4. Через три недели применяется лечебно-тренировочный протез и, после адаптации тканей культи к нему, через 2-3 месяца постоянное протезирование.

Известному способу присущи следующие недостатки:

1) ампутация голени возможна в проксимальной трети, где достаточно мышечного массива и покровных тканей для закрытия опилов костей;

2) текстура кожи покровных тканей голени не соответствует механической нагрузке опоры в гильзе протеза, поэтому ее адаптации требуется 2-3 месяца;

3) короткая культя голени снижает площадь контакта культи с приемной гильзой протеза и уменьшает активность управления им;

4) высокий процент трофических осложнений (12-30%) на коже и рубце опорной поверхности культи;

5) при короткой культе голени зачастую нужно предотвратить отклонение фрагмента малоберцовой кости кнаружи, с этой целью необходимо выполнять периостеопластическую ампутацию по Биру или удалять малоберцовую кость;

6) менее удобен для протезирования.

Новой технической задачей, решаемой изобретением, является максимальное сохранение длины культи голени, формирование механической прочности опорной поверхности культи, профилактика ранних послеоперационных осложнений и создание условий для раннего протезирования культи голени, укорочение времени и стоимости лечения.

Поставленную задачу решают применением нового способа ампутации голени в нижней или средней ее трети, включающем «гильотинную» ампутацию голени в нижней или средней ее трети и закрытие торцевой поверхности культи кровоснабжаемым кожно-фасциальньм медиальным пяточным лоскутом на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке (фиг.1.).

Последний выкраивают предварительно, до проведения ампутации, на сосудисто-нервной ножке, состоящей из большеберцовой артерии и сопровождающих вен, заднего большеберцового нерва, включая в состав лоскута необходимые по размерам кожу, подкожную клетчатку, фасцию (фиг.2.). Края лоскута подшивают к краям раны культи голени (фиг.3).

Иммобилизацию культи оперированной конечности осуществляют задним гипсовым лонгетом.

Методику осуществляют следующим образом:

1. Проводится выделение заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, включающего задний большеберцовый нерв, большеберцовую артерию и две сопровождающих ее вены.

2. Выкраивается медиальный пяточный кожно-фасциальный лоскут на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке.

3. Выполняется «гильотинная» ампутация голени в нижней или средней трети.

4. Торцевая поверхность культи голени прикрывается кровоснабжаемым медиальным пяточным лоскутом с подшиванием его к реципиентному ложу.

Клинический пример: Больной В., 67 лет, поступил в клинику военно-полевой хирургии ТВМедИ 13.05.2008 года с диагнозом: Хронический посттравматический концевой остеомиелит опилов плюсневых костей культи правой стопы с обширной трофической язвой ее торцевой поверхности. Состояние после ампутации правой стопы на уровне оснований плюсневых костей по поводу отморожения стопы IV степени (фиг.4.).

Из анамнеза известно, что в январе 2008 года получил отморожение правой стопы IV степени, по поводу чего выполнена ампутация на уровне оснований плюсневых костей.

Послеоперационный период осложнился развитием концевого остеомиелита опилов плюсневых костей с формированием обширной гнойно-гранулирующей раны. С целью закрытия раны трижды выполнялись оперативные вмешательства.

Учитывая значительную площадь раны культи (124 см2), отсутствие положительных результатов от аутотрансплантаций расщепленных кожных лоскутов, больному предложена ампутация голени на границе нижней и средней ее трети.

Этапы выполненной операции. Первым этапом выделен задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок (длиной 15 см) от внутренней лодыжки до предполагаемого места ампутации (фиг.5).

Вторым этапом произведено выкраивание и поднятие медиального пяточного кожно-фасциального лоскута на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке, размерами 10×12 см (фиг.6.). Третьим этапом выполнена «гильотинная» ампутация голени в средней ее трети (фиг.7.).

Четвертым этапом кровоснабжаемый лоскут на сосудисто-нервной ножке повернут на 180° и уложен в реципиентное ложе, причем сосудисто-нервный пучок помещен спиралеобразно в межмышечные пространства культи с целью предупреждения его перегиба и сдавления (фиг.8.).

Далее лоскут подшит узловыми швами к краям раны культи голени. Иммобилизация конечности задним гипсовым лонгетом. Заживление первичным натяжением. Через три недели после операции произведено первично-постоянное протезирование культи конечности.

Применение кровоснабжаемого пяточного лоскута для закрытия торцевой поверхности культи голени при ее ампутации позволяет:

1. Перемещать на торцевую поверхность культи устойчивые к нагрузке покровные ткани с архитектоникой пяточной области стопы.

2. Цилиндрическая конфигурация культи с округлой торцевой поверхностью, соответствующая внутренней форме гильзы протеза, и ее длина позволяют проводить раннее протезирование с увеличением площади контакта культи с приемной гильзой протеза и повышением активности управления им, что в свою очередь способствует восстановлению опорной функции культи конечности.

3. Сохранение чувствительной иннервации в пяточном лоскуте предупреждает в последующем нейротрофические нарушения в нем.

4. Применение пяточного лоскута дает возможность ампутации голени в дистальных, «безмышечных» ее отделах с сохранением полезной длины рычага культи.

5. Отсутствует необходимость проводить дополнительное формирование костного блока между берцовыми костями для предотвращения отклонения фрагмента малоберцовой кости кнаружи.

6. Осуществить первично-постоянное протезирование через три недели после ампутации.

Таким образом, предлагаемый способ ампутации голени в нижней и средней трети с использованием кровоснабжаемого пяточного лоскута позволяет создать мягкотканую «подушку» со значительной устойчивостью к механической нагрузке на опорной поверхности культи, предупредить развитие нейротрофических осложнений, формировать длинную культю с лучшими результатами протезирования, снижает восстановительный период лечения и улучшает качество жизни.

Литература

1. Руководство по протезированию и ортезированию (под. ред. А.Н.Кейера и А.В.Рожкова). – СПб, НИИ протезирования им. Г.А.Альбрехта, 1999. С 72-75, 113, 125-136.

Формула изобретения

Способ ампутации голени в нижней и средней ее трети, включающий ампутацию голени с последующим закрытием дефекта кожным лоскутом, отличающийся тем, что ампутацию проводят в нижней и средней ее трети, закрытие дефекта осуществляют кожно-фасциальным медиальным пяточным лоскутом на сосудистом пучке, который содержит заднюю большеберцовую артерию, сопровождающие ее вены и задний большеберцовый нерв, производят его ротацию на 180° и подшивают к торцевой поверхности культи голени.

Источник: http://www.freepatent.ru/patents/2388424

Этапы и техника ампутации ноги ниже колена

Ампутация голени в нижней трети

а) Показания для ампутации ноги ниже колена:
Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль дистальной части голени в случаях, когда проксимальную часть голени можно сохранить.
Альтернативные операции: экзартикуляция в коленном суставе, ампутация выше колена.

б) Предоперационная подготовка: – Предоперационные исследования: ангиография, рентгенологическое исключение проксимального остеомиелита.

– Подготовка пациента: коррекция гликемии. Периоперационное назначение антибиотиков при инфекции в области ампутируемой конечности. Возможна маркировка линии ампутации на коже.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента: – Расхождение раны – Дальнейшая ампутация – Пролежни

– Боли в культе/фантомные боли

г) Обезболивание. Общее обезболивание, региональная блокада (спинальная, перидуральная).

д) Положение пациента. Лежа на спине, прокладка для защиты контралатеральной пятки.

е) Оперативный доступ. Ступенчатый разрез, принимая во внимание уровень ампутации для получения достаточной длины культи большеберцовой кости (15-20 см).

ж) Этапы операции: – Разрез кожи – Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации – Пересечение нервов и сосудов – Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости – Закрытие подошвенным мышечным лоскутом

– Дренаж и шов кожи

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

1.

В области проксимальной части голени располагаются три сосудисто-нервных пучка: – Передний сосудисто-нервный пучок, лежащий на межкостной мембране и покрытый разгибателями (передняя большеберцовая артерия, вена и нерв).

– Задний сосудисто-нервный пучок между камбаловидной и подколенной мышцей (задняя большеберцовая артерия, вена и нерв).

– Малоберцовый сосудисто-нервный пучок латеральнее заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка.

2. В подкожном слое находятся два сосудисто-нервных пучка:
– Большая подкожная вена вместе с подкожным нервом позади медиального края большеберцовой кости.
– Короткая подкожная вена нижней конечности и латеральнее нее сзади по средней линии – икроножный нерв.

3. Выполняя диссекцию заднего кожно-мышечного лоскута, убедитесь в наличии достаточного кровотечения из краев разреза; возможна дальнейшая резекция.

и) Меры при специфических осложнениях. Значительное расхождение ампутационной раны требует открытого ведения и обычно реампутации.

к) Послеоперационный уход после ампутации ноги ниже колена: – Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день и кожные швы через 2 недели. Начните подготовку к протезированию во время пребывания в стационаре.

– Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день. Предупреждение: избегайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец). – Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.

– Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации ноги ниже колена: 1. Разрез кожи 2. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации 3. Пересечение нервов и сосудов 4. Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости 5. Закрытие подошвенным мышечным лоскутом

6. Дренаж и шов кожи

1.

Разрез кожи. Разрез кожи – типа рыбьего рта с созданием длинного (насколько возможно) заднего кожно-мышечного лоскута.

2. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. На поперечном сечении на уровне ампутации виден большой массив задних мышц голени, используемый для миопластического закрытия культи. Большеберцовая кость расположена спереди и медиально под кожей, тогда как нервы и сосуды находятся в центральной зоне.

3. Пересечение нервов и сосудов. После рассечения мышечного лоскута необходимо найти и отдельно перевязать с прошиванием нервы и сосуды. Чтобы уменьшить последующую фантомную боль в конечности, рекомендуется блокада нервов местным анестезирующим средством.

4. Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости. После мобилизации кожно-мышечного покрова он смещается в краниальном направлении, что позволяет пересечь малоберцовую и большеберцовую кость настолько проксимально, насколько это возможно. Чтобы добиться лучшего состояния культи, малоберцовая кость обычно пересекается немного проксимальнее, чем большеберцовая кость.

5. Закрытие подошвенным мышечным лоскутом. Большеберцовая кость шлифуется напильником для ликвидации острого подкожного края кости еще до сведения задних мышц с передней группой мышц голени.

6. Дренаж и шов кожи. После миопластического прикрытия кости закрывается культя. Операция завершается глубоким активным внутримышечным дренажом, подкожными швами и сопоставлением кожи без натяжения отдельными швами. Инфицированная рана требует открытого ведения с последующими вторичными швами или закрытием перфорированным кожным трансплантатом.

– Также рекомендуем “Этапы и техника ампутации ноги выше колена”

Оглавление темы “Этапы и техника операций”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/amputacia_nogi_nige_kolena.html

Ампутация голени в Инновационном сосудистом центре — как сохранить возможности?

Ампутация голени в нижней трети

Ампутация голени – операция по удалению омертвевшей части нижней конечности, если граница мертвых тканей не распространяется выше голеностопного сустава.

Функциональный результат после ампутации голени более благоприятный, чем после ампутации бедра, так как сохраняется коленный суствав.

Для успешного заживления культи голени требуется достаточный уровень кровообращения на  уровне ампутации и правильная техника выполнения операции.

После ампутации голени более 70% пациентов успешно восстанавливают способность к самостоятельной ходьбе после протезирования, поэтому во всех случаях надо стремиться сохранить коленный сустав при гангрене ноги.

Виды ампутации голени в нашей клинике

Ампутация голени по Пирогову – костно-пластическая ампутация с хорошим функциональным результатом. Наша клиника с успехом использует этот великолепный способ ампутации при тяжелой гангрене стопы.

Этот метод позволяет сохранить полностью опорную культю голени. В большинстве случаев, через 4 месяца пациент совершенно свободно может ходить на протезе без палочки. Сохраняется пяточная область. На фото показана культя после ампутации по Пирогову.

Пациент ходит на рыбалку и охоту в специальной обуви.

Ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сохранение коленного сустава является очень важным для последующей реабилитации. По нашим наблюдениям, все пациенты с зажившей культей голени вставали на протез и могли самостоятельно двигаться и даже работать.

Техника ампутации голени должна быть виртуозной, только в этом случае можно гарантировать заживление культи. После ампутации голени достигается полная социальная реабилитация. Летальность при этой операции значительно ниже, чем при ампутации бедра.

На фото ампутации голени демонстрируется возможность эффективного протезирования.

Подготовка к ампутации голени

До выполнения ампутации голени необходимо провести ряд исследований, которые помогут врачу иметь больше информации о состоянии здоровья пациента:

  • Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови
  • УЗИ артерий нижних конечностей
  • Рентгенографию легких
  • Электрокардиограмму

Перед операцией назначается седативный препарат, другие лекарства для коррекции общего состояния. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на операцию.

Устанавливается мочевой катетер для контроля за диурезом

Обезболивание при ампутации голени

В нашей клинике ампутация голени проводится под эпидуральной анестезией с целью обезболивания при операции и в послеоперационном периоде.

В спину устанавливается специальный катетер, через который проводится собственно обезболивание. Ноги при этом теряют чувствительность, но сохраняется подвижность.

Катетер остается после операции и через него в последующем проводится послеоперационное обезболивание.

Для контроля над жизненно-важными функциями используется интраоперационное мониторирование артериального давления и пульса, насыщения крови кислородом. 

Как проходит операция

Пациент укладывается на спину, после чего нога обрабатывается антисептическим раствором. Операционное поле укрывается стерильными простынями и хирург маркером отмечает границы разреза.

 Если проводится стандартная операция, то разрез выполняется на границе средней и верхней трети. Выкраиваются  два лоскута с наружной и внутренней стороны. По ходу доступа перевязываются сосуды и нервы. Затем мягкие ткани оттягиваются и кости перепиливаются.

Обязательно обрабатываются костные опилы. С целью уменьшения объема культи голени производится удаление камбаловидной мышцы. Это так же приводит к улучшению кровообращения культи из-за уменьшения объема кровоснабжаемых тканей. Костные опилы укрываются икроножной мышцей.

Рана дренируется и ушивается. После операции накладывается гипсовая лонгета, для предупреждения сгибания в коленном суставе.

При выполнении ампутации по Пирогову разрез проводится через задний отдел подошвы над лодыжками и затем циркулярно выше голеностопного сустава. Таким образом формируется лоскут, включающий пяточную кость и кожу над пяткой.

Голень пересекается на 10 сантиметров выше голеностопного сустава. Затем пяточная кость фиксируется к костному опилу голени, а кожа над ним сшивается.

Преимуществом такой ампутации является создание опорной культи, которая после заживления позволяет ходить без протеза. 

При ампутации голени могут развиться общие осложнения:

  • Инфаркт миокарда
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Кровотечение

Иногда наблюдаются проблемы с заживлением культи:

  • Нагноение или некроз культи
  • Остеомиелит культи
  • Образование неврином

Поздние осложнения после ампутации голени

  • Фантомные боли – боли в несуществующей удаленной конечности
  • Каузалгии – жгучие боли в культе, связанные с раздражением неврином
  • Образование трофических язв – проблема связана с ухудшением кровоснабжения культи
  • Пролежни от протеза – при плохой подгонке приемной гильзы протеза к культе

Предотвратить осложнения возможно детальным обследованием больных перед операцией, профилактикой тромбоэмболических осложнений и адекватной оценкой кровообращения в культе.

Прогноз после ампутации голени

Для большинства больных после ампутации голени прогноз функционального восстановления хороший. Он зависит в большей мере от желания и активности пациента. Наша клиника успешно помогает таким пациентами максимально быстро встать на протез. По нашим данным более 80% пациентов после ампутации голени пользуются протезом.

Вторичный некроз культи голени может наблюдаться у пациентов с тяжелым атеросклерозом или тромбозом подвздошных артерий. Ведение пациентов с атеросклерозом должно предполагать адекватное восстановление кровотока даже после ампутации голени, так как фунциональный резерв длиной культи значительно лучше, чем культи бедра.

Пациенты, восстановившие мобильность после ампутации голени, имеют продолжительность жизни сходную  с таковой у других людей своей возрастной группы, особенно если они следят за своим здоровьем и бросают курить.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре ампутация голени является методом выбора при необходимости усечения нижней конечности, так как мы уверены, что функция конечности в этом случае пострадает минимально. Если пациент потенциально мобильный и есть шанс, что он пойдет на протезе,  то мы стремимся сохранить коленный сустав.

Для достижения хороших практических результатов в ампутации голени нашей клиникой разработана методика оценки кровообращения на уровне ампутации, применяются методы восстановления кровотока по артериям бедра, для обеспечения хорошего кровотока в верхней трети голени.

В нашей клинике широко применяется технология реконструктивно-пластической ампутации голени по Пирогову, с сохранением опорной культи с помощью пяточной кости. Подобная технология позволяет пациенту ходить на ноге даже без использования протеза.

При влажной гангрене мы используем технологию двухэтапной ампутации. На первом этапе мы выполняем гильотинную ампутацию голени в нижней трети, а после стихания воспалительного процесса формируем культю и закрываем ее. Такой метод позволил нам избежать послеоперационных гнойных осложнений в культе и сохранить максимальную длину конечности.

Наблюдение после ампутации голени

Сосудистый хирург нашей клиники ведет пациента от ампутации до протезирования.

После выписки больного мы направляем его в реабилитационный центр, где занимаются его мобилизацией с подъемом на костыли и ходунки и последующим временным протезированием.

Для раннего протезирования мы установили контакты с протезной фирмой “Орто-космос”, которая предоставляет временные протезы для обучения наших пациентов ходьбе.

После реабилитации пациент обязательно проходит ультразвуковое сканирование артерий и осмотры сосудистого хирурга клиники один раз в 6 месяцев. Если выявляются проблемы с кровообращением культи, то мы назначаем госпитализацию и сосудистую реваскуляризацию.

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/amputatsiya-goleni/

ДиагностикаСуставов
Добавить комментарий