Ампутация голени в средней трети

Ампутация голени в средней трети

Ампутация голени в средней трети

Ампутацию голени в средней трети при критической ишемии, пожалуй, можно считать оптимальным уровнем.

Формируется культя с достаточно высокими функциональными возможностями. Массив мышечной ткани на этом уровне меньше, чем в верхней трети. Кроме того, методы ампутации в данном случае также предполагают активное иссечение избытка мышечной ткани.

Последнее позволяет создать условия для адекватного кровоснабжения даже на фоне скомпрометированного артериального притока по глубокой бедренной артерии, а также достичь тех объемных параметров культи, которые обеспечивают в последующем ее коническую форму.

Значительно шире и возможности выбора метода операции на этом уровне. В каждом конкретном случае может быть выполнена кожно-фасциальная пластика или мио-пластика. Тем не менее, каких-либо принципиальных отличий (кроме уровня остеотомии) техника ампутации в средней трети голени не имеет.

Техника ампутации в средней трети голени

Наиболее известным и достаточно «популярным» среди хирургов является метод ампутации голени по Burgess, который предполагает закрытие раны длинным задним лоскутом; послеоперационный рубец имеет практически линейное поперечное направление и располагается на передней поверхности культи. Основными отличительными особенностями проведения операции являются следующие.

Передний лоскут имеет длину всего лишь 1-2 см, а задний (при длине культи большеберцовой кости 12 см) — 13-15 см. После проведения разрезов кожно-фасциальных слоев переднего и заднего лоскутов поперечно пересекаются мышцы вокруг малоберцовой кости и переднелатеральной группы до большеберцовой кости в проекции переднего лоскута.

Препарируется участок предполагаемой остеотомии. Пересекается малоберцовая кость, затем — большеберцовая. Такую последовательность рекомендует Р. Баумгартнер, хотя есть и другие мнения. В частности, Y. Yurttas предлагает проводить остеотомию сначала большеберцовой, а затем — малоберцовой кости.

Формируется задний лоскут, препарируется и обрабатывается сосудисто-нервный пучок. Утончается слой камбаловидной мышцы, а иногда она удаляется полностью или до уровня опилов берцовых костей; при некоторых модификациях удаляется и передняя группа мышц.

Окончательно формируется геометрия заднего лоскута, а в случае необходимости — длина культей берцовых костей, чтобы не было чрезмерного натяжения швов в ходе пластики лоскутов.

Целый ряд способов ампутации в средней трети голени предполагает формирование заднего лоскута, лишь частично содержащего компоненты поверхностных мышц задней группы. Один из наиболее известных среди них — способ Bruckner. Однако он предусматривает не только полное удаление камбаловидной мышцы, но и удаление малоберцовой кости с окружающими мышечными тканями, что достаточно проблематично.

Еще один метод, в ходе которого формируется икроножный кожно-мышечный лоскут, предложили В. А. Митиш. Продольным разрезом по внутренней поверхности голени рассекаются ткани — кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. Выделяются икроножная, камбаловидная мышцы. Мышцы тупо отделяются друг от друга.

Затем разрезом по наружной поверхности голени обнажаются и отделяются друг от друга латеральная и задняя мышечные группы. Формируется задний лоскут, содержащий кожу, подкожку и икроножную мышцу. Лоскут отводится кзади и широко обнажается камбаловидная мышца, которая отсекается от мест крепления. Затем мышца низводится в дистальном направлении.

Выделяется сосудисто-нервный пучок, который обрабатывается соответствующим образом. Пилой Джильи перепиливается малоберцовая кость. Затем формируется передний кожно-фасциальный лоскут, который выделяется проксимально на 2 см. Пересекаются передняя, латеральная группы мышц и остальные мышцы задней группы на уровне предполагаемого опила большеберцовой кости.

Большеберцовая кость пересекается пилой Джильи, как это и положено, на 2 см ниже опила малоберцовой кости; гребень больше-берцовой кости сглаживается и обрабатывается. Образовавшееся пространство дренируется силиконовой трубкой. Для уменьшения объема этого пространства ткани задней части культи подшиваются к средней трети рассасывающимися нитями.

Торцевые поверхности опилов берцовых костей укрываются задним лоскутом, после чего избыток икроножной мышцы иссекается. Далее производится ушивание раны после ампутации голени в средней трети; мышцы не прошиваются.

Приведенное описание способа ампутации голени в средней трети отражает важный аспект — принципы подготовки заднего лоскута.

Как при ампутации по Burgess, в этом случае может быть сформирована культя, пригодная для последующего высокофункционального протезирования.

Тем не менее, образование полости — пространства позади берцовых костей, вполне очевидно, является нежелательным, но, к сожалению, неизбежным следствием того фрагмента операции, в ходе которого камбаловидная мышца отделяется от ее крепления.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/amputaciya-goleni-v-srednej-treti.html

Ампутации голени

Ампутация голени в средней трети

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами форми­руют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраи­вают, захватывая собственную фасцию, по­крывающую трёхглавую мышцу голени

Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени,а —

схема выкраивания лоскутов, б — выкроенные лоскуты, со­стоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в — вид культи. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

(рис. 4-115).Двумя полуциркулярными раз­резами в одной плоскости пересекают мыш­цы голени на 3—4 см дистальнее основания кожных лоскутов.

На уровне ампутации рас­секают надкостницу большеберцовой и ма­лоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малобер­цовую кость, затем на 2—3 см ниже — боль-шеберцовую.

После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усека­ют нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы.

В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операци­ей. Операция показана при размозжении сто­пы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника.Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мяг­ких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой.

Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её по­верхности вглубь до пяточной кости. Пос­леднюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таран­ной костью и частью пяточной кости.

Рас­пил сохранённой части пяточной кости при­кладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечнос­ти, т.е. отсутствие необходимости протезиро­вания.

Недостаток операции: возможность некро-тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пя­точных сосудов.

Рис. 4-116. Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову.

а — схема операции, б — линия разрезов мягких тканей, в — голеностоп­ный сустав вскрыт, перепиливание пяточной ко­сти по разрезу, выполненному в виде стремени, г — кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-цовой костей, д— видкульти после операции. [Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической ана­томии.— М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руко­водство по оперативной хирургии. •— Горький. 1982 (в, г, д).]

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ

Выбирая уровень ампутации на стопе, нуж­но помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ

В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ

СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ

На тыльной поверхности стопы через мяг­кие ткани до кости проводят выпуклый кпере­ди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кос­ти и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кос­ти (рис. 4-117).

Стопу сильно сгибают в подошвенную сто­рону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне -плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых кос­тей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-

дя в него позади бугорка основания I плюсне­вой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig.

cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соеди­няющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой.

После этого выкраивают по­дошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это не­обходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-

Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 — разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 — схема вычле­нения плюсневых костей. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.)

ти, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, ам­путационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подо­швенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыль­ного лоскута.

Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длин­ной малоберцовой мышц, благодаря чему куль­тя стопы не принимает порочного положения.

ОПЕРАЦИЯ ШАПОШНИКОВА

При формировании короткой культи пред­плюсны Ю.Г. Шапошников и соавт.

(1980) ре­комендуют выполнять ампутацию в попереч­ном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах.

По мнению авторов, такой культёй можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к про­тезированию. Большинство оперированных по указанной методике нуждаются лишь в орто­педической обуви.

ОПЕРАЦИЯ ШАРПА

В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём вы­полняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно око­ло их основания и закрывают подошвенным лоскутом (рис. 4-118).

Применяемый Шарпом однолоскутный спо­соб с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПО ГАРАНЖО

Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, по­казавшим анатомическую возможность укры­тия головок плюсневых костей кожным лос-кутом подошвы.

Рис. 4-118. Ампутация стопы по Шарпу, а— линии кож­ных разрезов, б — рассечение мягких тканей и перепилива-ние плюсневых костей, в — выкраивание подошвенного лос­кута, г— дистальный отдел стопы удалён. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Показания.Травма всех пальцев стопы с раз-мозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения.

Техника.Разрез кожи и подкожной клетчат­ки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца (рис. 4-119).Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подо­швенный лоскут на I пальце выкраивают дис-тальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвен­ного и тыльного разрезов проводят продоль­ный разрез до уровня I и V плюсневых костей.

Отсепаровывают тыльный и подошвенный лос­куты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно на­чинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюс­невых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их.

При этой операции сохра­няется опасность ранения дорсальных ветвей

Рис. 4-119. Вычленение всех пальцев стопы по Гаран-

жо. а — линия разреза кожи на тыльной поверхности стопы, б — вычленение пальцев стопы, в — создание подошвен­ного лоскута после удаления пальцев, г — вид стопы после наложения швов на кожу. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.)

передней большеберцовой артерии (г. dorsaiis a. tibialis anterior). Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочерёдно слева направо выполняют вылущивание каждого пальца из сустава. С головок плюсневых кос­тей хрящ не срезают. Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным.

Преимущество операции: возможность по­лучения наиболее длинной культи.

Недостаток операции: получение тонких, спаянных и несовершенных с точки зрения протезирования послеоперационных рубцов.

РЕПЛАНТАЦИЯ

Достижения современной восстановитель­ной хирургии позволяют в некоторых случаях сохранить конечность, если есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностью отчленённых конечностей.

В 1950 г. В.П. Демихов и А.Г. Лапчинский экспериментально доказали возможность реп­лантации конечностей у собак с хорошим ис­ходом. В 1962 г. Малъ и Мак-Кэн сообщили о двух случаях приживления верхней конечнос­ти с хорошим результатом у больных, посту­пивших в стационар через 30—90 мин после травмы. Более подробно реплантация конеч­ностей описана в главе 16.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 4217 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |

38

| 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |

Источник: https://medlec.org/lek-54065.html

Этапы и техника ампутации ноги ниже колена

Ампутация голени в средней трети

а) Показания для ампутации ноги ниже колена:
Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль дистальной части голени в случаях, когда проксимальную часть голени можно сохранить.
Альтернативные операции: экзартикуляция в коленном суставе, ампутация выше колена.

б) Предоперационная подготовка: – Предоперационные исследования: ангиография, рентгенологическое исключение проксимального остеомиелита.

– Подготовка пациента: коррекция гликемии. Периоперационное назначение антибиотиков при инфекции в области ампутируемой конечности. Возможна маркировка линии ампутации на коже.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента: – Расхождение раны – Дальнейшая ампутация – Пролежни

– Боли в культе/фантомные боли

г) Обезболивание. Общее обезболивание, региональная блокада (спинальная, перидуральная).

д) Положение пациента. Лежа на спине, прокладка для защиты контралатеральной пятки.

е) Оперативный доступ. Ступенчатый разрез, принимая во внимание уровень ампутации для получения достаточной длины культи большеберцовой кости (15-20 см).

ж) Этапы операции: – Разрез кожи – Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации – Пересечение нервов и сосудов – Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости – Закрытие подошвенным мышечным лоскутом

– Дренаж и шов кожи

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

1.

В области проксимальной части голени располагаются три сосудисто-нервных пучка: – Передний сосудисто-нервный пучок, лежащий на межкостной мембране и покрытый разгибателями (передняя большеберцовая артерия, вена и нерв).

– Задний сосудисто-нервный пучок между камбаловидной и подколенной мышцей (задняя большеберцовая артерия, вена и нерв).

– Малоберцовый сосудисто-нервный пучок латеральнее заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка.

2. В подкожном слое находятся два сосудисто-нервных пучка:
– Большая подкожная вена вместе с подкожным нервом позади медиального края большеберцовой кости.
– Короткая подкожная вена нижней конечности и латеральнее нее сзади по средней линии – икроножный нерв.

3. Выполняя диссекцию заднего кожно-мышечного лоскута, убедитесь в наличии достаточного кровотечения из краев разреза; возможна дальнейшая резекция.

и) Меры при специфических осложнениях. Значительное расхождение ампутационной раны требует открытого ведения и обычно реампутации.

к) Послеоперационный уход после ампутации ноги ниже колена: – Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день и кожные швы через 2 недели. Начните подготовку к протезированию во время пребывания в стационаре.

– Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день. Предупреждение: избегайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец). – Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.

– Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации ноги ниже колена: 1. Разрез кожи 2. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации 3. Пересечение нервов и сосудов 4. Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости 5. Закрытие подошвенным мышечным лоскутом

6. Дренаж и шов кожи

1.

Разрез кожи. Разрез кожи – типа рыбьего рта с созданием длинного (насколько возможно) заднего кожно-мышечного лоскута.

2. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. На поперечном сечении на уровне ампутации виден большой массив задних мышц голени, используемый для миопластического закрытия культи. Большеберцовая кость расположена спереди и медиально под кожей, тогда как нервы и сосуды находятся в центральной зоне.

3. Пересечение нервов и сосудов. После рассечения мышечного лоскута необходимо найти и отдельно перевязать с прошиванием нервы и сосуды. Чтобы уменьшить последующую фантомную боль в конечности, рекомендуется блокада нервов местным анестезирующим средством.

4. Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости. После мобилизации кожно-мышечного покрова он смещается в краниальном направлении, что позволяет пересечь малоберцовую и большеберцовую кость настолько проксимально, насколько это возможно. Чтобы добиться лучшего состояния культи, малоберцовая кость обычно пересекается немного проксимальнее, чем большеберцовая кость.

5. Закрытие подошвенным мышечным лоскутом. Большеберцовая кость шлифуется напильником для ликвидации острого подкожного края кости еще до сведения задних мышц с передней группой мышц голени.

6. Дренаж и шов кожи. После миопластического прикрытия кости закрывается культя. Операция завершается глубоким активным внутримышечным дренажом, подкожными швами и сопоставлением кожи без натяжения отдельными швами. Инфицированная рана требует открытого ведения с последующими вторичными швами или закрытием перфорированным кожным трансплантатом.

– Также рекомендуем “Этапы и техника ампутации ноги выше колена”

Оглавление темы “Этапы и техника операций”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/amputacia_nogi_nige_kolena.html

Способ ампутации нижней конечности на уровне голени

Ампутация голени в средней трети

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано для лечения больных с синдромом диабетической стопы (СДС), хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), отморожениями и травматическими отчленениями нижних конечностей.

Наиболее близким к заявленному решению является “Способ ампутации голени по Е.Burgess”, применяющийся для удаления нижней конечности по любому показанию, включая пациентов с заболеваниями сосудов (Р.Баумгартнер, П.Ботта “Ампутация и протезирование нижних конечностей”, М.: Медицина, 2002, стр.170-174).

Недостатком этого способа является перемещение операционного рубца полностью на переднюю поверхность голени, как это предлагает Е.

Burgess (1967), что не всегда целесообразно, потому что послеоперационный рубец при этом располагается на рабочей поверхности культи, что крайне неблагоприятно для последующего протезирования, а в раннем послеоперационном периоде имеется совпадение кожной и костной ран, и при возникновении инфекционных осложнений возрастает риск развития остеомиелита большеберцовой кости.

Задачей изобретения является предупреждение остеомиелита большеберцовой кости и создание наиболее пригодной к протезированию культи.

Поставленная задача достигается тем, что способ ампутации голени включает формирование двух лоскутов, из которых передний больше заднего, позволяет укрыть опилы большеберцовой и малоберцовой костей лоскутом икроножной мышцы определенным образом: на уровне верхней трети голени рассекают икроножную мышцу между головками до опила большеберцовой кости и располагают их крестообразно над последним; на уровне средней трети – укрывают костный опил общим сухожилием икроножной мышцы, фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице, что способствует разграничению послеоперационной раны от опилов костей и является профилактикой остеомиелита в случае инфекционных осложнений со стороны раны, а также благоприятно для протезирования и успешной реабилитации данной группы больных.

Изобретение поясняется чертежами, где

фиг.1 – схема выкраивания переднего лоскута на уровнях верхней и средней трети голени;

1 – бугристость большеберцовой кости;

2 – верхняя треть голени;

3 – средняя треть голени;

фиг.2 – схема выкраивания заднего лоскута на уровнях верхней и средней трети голени;

фиг.3 – схема выкраивания переднего и заднего лоскутов по медиальной поверхности голени (верхняя и средняя треть);

а) внутренний край большеберцовой кости;

фиг.4 – схема выкраивания переднего и заднего лоскутов по латеральной поверхности голени (верхняя и средняя треть);

4 – длинная малоберцовая мышца;

5 – камбаловидная мышца;

6 – икроножная мышца;

7 – борозда между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (задняя борозда голени);

фиг.5 – схема Т-образного разреза кожи на задней поверхности голени (верхняя и средняя треть);

8 – пяточное сухожилие;

9 – верхняя треть голени;

10 – средняя треть голени;

фиг.6 – схема отделения икроножной мышцы от камбаловидной (верхняя и средняя треть голени);

11 – латеральный надмыщелок бедра;

12 – головка малоберцовой кости;

13 – икроножная мышца;

14 – камбаловидная мышца;

15 – передний кожно-фасциальный лоскут;

16 – задний кожно-фасциальный лоскут;

l1 – длина икроножной мышцы;

l2 – диаметр конечности на уровне распила кости;

фиг.7 – схема рассечения икроножной мышцы между головками до уровня опила большеберцовой кости (верхняя треть голени);

фиг.8 – схема крестообразного уложения головок икроножной мышцы над костными опилами (верхняя треть голени);

17 – латеральная головка икроножной мышцы;

18 – медиальная головка икроножной мышцы;

фиг.9 – схема формирования заднего лоскута на уровне средней трети голени;

фиг.10 – схема уложения сухожильной части икроножной мышцы над костными опилами (средняя треть голени);

фиг.11 – окончательный вид культи с расположением рубца на ее задненижней поверхности.

Способ осуществляется следующим образом.

Операционное поле обрабатывают стандартным способом. Затем приступают к выкраиванию двух лоскутов: переднего кожно-фасциального (фиг.1) и заднего кожно-фасциально-мышечного при ампутации на уровне верхней трети или кожно-фасциально-сухожильного – на уровне средней трети голени (фиг.

2), при котором передний лоскут должен быть больше заднего, а длина их в сумме составлять диаметр конечности, который равен 1/3 длины окружности конечности на уровне распила кости (Островерхов Г.Е., 1995 г.).

Для этого определяют направление разреза на поверхности кожи фломастером, который начинают с медиальной стороны голени от внутреннего края большеберцовой кости на уровне ее бугристости или на 5-7 см ниже (верхняя или средняя треть голени), в зависимости от клинической ситуации и состояния кожи (фиг.

3), продолжают дугообразно по передней поверхности голени до линии с латеральной стороны, соответствующей борозде между малоберцовыми и камбаловидной мышцами (фиг.4), далее следуют по задней поверхности голени, заканчивая у внутреннего края большеберцовой кости на том же уровне, на котором начинали.

После этого по намеченным линиям выполняют кожный разрез переднего и заднего лоскутов.

Разрез кожи переднего лоскута достигает мышц и надкостницы и включает собственную фасцию голени, которую отделяют от последних. Разрез кожи заднего лоскута достигает фасции и продолжается вниз по середине задней поверхности голени до ахиллова сухожилия, формируя Т-образный разрез кожи (фиг.

5), позволяющий выделить и пересечь икроножную мышцу, входящую в состав заднего лоскута на уровне верхней трети, или ее общее сухожилие – на уровне средней трети голени таким образом, чтобы длина мышцы (l1) превышала таковую заднего кожно-фасциального лоскута на диаметр конечности на уровне распила кости (l2).

Затем по наружной поверхности от верхней трети голени до ахиллова сухожилия находят промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами и в нем тупо и остро отделяют их между собой под визуальным контролем, последнюю иссекают (фиг.6).

На задней поверхности голени производят пересечение на зажимах и перевязку большой подкожной вены с одновременным укорочением на 4-5 см проксимальнее острым скальпелем подкожного нерва.

Лоскуты отворачивают вверх и заканчивают первый этап операции.

На втором этапе пересекают переднюю (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) и латеральную (mm. peronei longus et brevis) группы мышц голени в одной плоскости на 1-2 см дистальнее основания кожных лоскутов с предварительным их прошиванием для одновременной перевязки мышечных артерий и вен.

После пересечения мышц окончательно прошивают и дополнительно перевязывают передние большеберцовые артерии и вены по отдельности. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы после периневральной анестезии 3-5 мл 1% р-ра новокаина или лидокаина пересекают острым скальпелем на 4-5 см проксимальнее плоскости перерезанных мышц.

Тупыми крючками мышцы отодвигают вверх.

На третьем этапе обнажают малоберцовую кость, циркулярно рассекают ее надкостницу на уровне предполагаемого сечения кости и сдвигают в дистальном направлении на 0,5 см и на участке, лишенном надкостницы, отступив от ее края на 2-3 мм, производят распил малоберцовой кости пилой Джильи.

Большеберцовую кость перепиливают пилой Джильи дистальнее малоберцовой на 1,5-2 см. Наружные края костей вокруг всего опила тщательно сглаживают рашпилем. А переднюю поверхность гребня большеберцовой кости на 2-2,5 см спиливают лобзиком или сбивают долотом, закругляют и зачищают рашпилем.

После этого пересекают межкостную мембрану и часть мышц задней группы голени (m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior) и обрабатывают задний сосудисто-нервный пучок (a. et vv. tibiales posteriores, n. tibialis) и малоберцовые артерии и вены (аа. et vv.

peroneae) таким образом, что артерии и вены прошивают и дополнительно перевязывают по отдельности, а нерв после периневральной анестезии отсекают одним ударом лезвия на 4-5 см выше уровня мягких тканей. После этого пересекают длинный сгибатель 1 пальца и камбаловидную мышцу (m. flexor hallucis longus, m.

soleus) за исключением икроножной мышцы, входящей в состав заднего лоскута, как на уровне верхней, так и средней трети голени, соответственно своей мышечной или сухожильной частью. Окончательный гемостаз артерий и вен голени.

На заключительном четвертом этапе приступают к пластике культи. Для этого при ампутации на уровне верхней трети голени икроножную мышцу рассекают между головками до уровня опила большеберцовой кости (фиг.7).

Последний укрывают крестообразно расположенными головками, причем латеральную головку икроножной мышцы смещают медиально и фиксируют к надкостнице большеберцовой кости, а более мощную медиальную – смещают латерально и подшивают к мышцам передней группы голени над ранее уложенной латеральной головкой (фиг.8).

При ампутации на уровне средней трети костный опил укрывают общим сухожилием икроножной мышцы (фиг.9), фиксирующимся к мышцам передней группы голени и надкостнице (фиг.10).

Накладывают швы на поверхностную фасцию с последующей адаптацией краев раны путем наложения швов на кожу по Донати (фиг.11). Линию швов обрабатывают йодопироном с асептической повязкой.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Источник: https://findpatent.ru/patent/235/2354312.html

Ампутация голени в Инновационном сосудистом центре — как сохранить возможности?

Ампутация голени в средней трети

Ампутация голени – операция по удалению омертвевшей части нижней конечности, если граница мертвых тканей не распространяется выше голеностопного сустава.

Функциональный результат после ампутации голени более благоприятный, чем после ампутации бедра, так как сохраняется коленный суствав.

Для успешного заживления культи голени требуется достаточный уровень кровообращения на  уровне ампутации и правильная техника выполнения операции.

После ампутации голени более 70% пациентов успешно восстанавливают способность к самостоятельной ходьбе после протезирования, поэтому во всех случаях надо стремиться сохранить коленный сустав при гангрене ноги.

Виды ампутации голени в нашей клинике

Ампутация голени по Пирогову – костно-пластическая ампутация с хорошим функциональным результатом. Наша клиника с успехом использует этот великолепный способ ампутации при тяжелой гангрене стопы.

Этот метод позволяет сохранить полностью опорную культю голени. В большинстве случаев, через 4 месяца пациент совершенно свободно может ходить на протезе без палочки. Сохраняется пяточная область. На фото показана культя после ампутации по Пирогову.

Пациент ходит на рыбалку и охоту в специальной обуви.

Ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сохранение коленного сустава является очень важным для последующей реабилитации. По нашим наблюдениям, все пациенты с зажившей культей голени вставали на протез и могли самостоятельно двигаться и даже работать.

Техника ампутации голени должна быть виртуозной, только в этом случае можно гарантировать заживление культи. После ампутации голени достигается полная социальная реабилитация. Летальность при этой операции значительно ниже, чем при ампутации бедра.

На фото ампутации голени демонстрируется возможность эффективного протезирования.

Подготовка к ампутации голени

До выполнения ампутации голени необходимо провести ряд исследований, которые помогут врачу иметь больше информации о состоянии здоровья пациента:

  • Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови
  • УЗИ артерий нижних конечностей
  • Рентгенографию легких
  • Электрокардиограмму

Перед операцией назначается седативный препарат, другие лекарства для коррекции общего состояния. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на операцию.

Устанавливается мочевой катетер для контроля за диурезом

Обезболивание при ампутации голени

В нашей клинике ампутация голени проводится под эпидуральной анестезией с целью обезболивания при операции и в послеоперационном периоде.

В спину устанавливается специальный катетер, через который проводится собственно обезболивание. Ноги при этом теряют чувствительность, но сохраняется подвижность.

Катетер остается после операции и через него в последующем проводится послеоперационное обезболивание.

Для контроля над жизненно-важными функциями используется интраоперационное мониторирование артериального давления и пульса, насыщения крови кислородом. 

Как проходит операция

Пациент укладывается на спину, после чего нога обрабатывается антисептическим раствором. Операционное поле укрывается стерильными простынями и хирург маркером отмечает границы разреза.

 Если проводится стандартная операция, то разрез выполняется на границе средней и верхней трети. Выкраиваются  два лоскута с наружной и внутренней стороны. По ходу доступа перевязываются сосуды и нервы. Затем мягкие ткани оттягиваются и кости перепиливаются.

Обязательно обрабатываются костные опилы. С целью уменьшения объема культи голени производится удаление камбаловидной мышцы. Это так же приводит к улучшению кровообращения культи из-за уменьшения объема кровоснабжаемых тканей. Костные опилы укрываются икроножной мышцей.

Рана дренируется и ушивается. После операции накладывается гипсовая лонгета, для предупреждения сгибания в коленном суставе.

При выполнении ампутации по Пирогову разрез проводится через задний отдел подошвы над лодыжками и затем циркулярно выше голеностопного сустава. Таким образом формируется лоскут, включающий пяточную кость и кожу над пяткой.

Голень пересекается на 10 сантиметров выше голеностопного сустава. Затем пяточная кость фиксируется к костному опилу голени, а кожа над ним сшивается.

Преимуществом такой ампутации является создание опорной культи, которая после заживления позволяет ходить без протеза. 

При ампутации голени могут развиться общие осложнения:

  • Инфаркт миокарда
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Кровотечение

Иногда наблюдаются проблемы с заживлением культи:

  • Нагноение или некроз культи
  • Остеомиелит культи
  • Образование неврином

Поздние осложнения после ампутации голени

  • Фантомные боли – боли в несуществующей удаленной конечности
  • Каузалгии – жгучие боли в культе, связанные с раздражением неврином
  • Образование трофических язв – проблема связана с ухудшением кровоснабжения культи
  • Пролежни от протеза – при плохой подгонке приемной гильзы протеза к культе

Предотвратить осложнения возможно детальным обследованием больных перед операцией, профилактикой тромбоэмболических осложнений и адекватной оценкой кровообращения в культе.

Прогноз после ампутации голени

Для большинства больных после ампутации голени прогноз функционального восстановления хороший. Он зависит в большей мере от желания и активности пациента. Наша клиника успешно помогает таким пациентами максимально быстро встать на протез. По нашим данным более 80% пациентов после ампутации голени пользуются протезом.

Вторичный некроз культи голени может наблюдаться у пациентов с тяжелым атеросклерозом или тромбозом подвздошных артерий. Ведение пациентов с атеросклерозом должно предполагать адекватное восстановление кровотока даже после ампутации голени, так как фунциональный резерв длиной культи значительно лучше, чем культи бедра.

Пациенты, восстановившие мобильность после ампутации голени, имеют продолжительность жизни сходную  с таковой у других людей своей возрастной группы, особенно если они следят за своим здоровьем и бросают курить.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре ампутация голени является методом выбора при необходимости усечения нижней конечности, так как мы уверены, что функция конечности в этом случае пострадает минимально. Если пациент потенциально мобильный и есть шанс, что он пойдет на протезе,  то мы стремимся сохранить коленный сустав.

Для достижения хороших практических результатов в ампутации голени нашей клиникой разработана методика оценки кровообращения на уровне ампутации, применяются методы восстановления кровотока по артериям бедра, для обеспечения хорошего кровотока в верхней трети голени.

В нашей клинике широко применяется технология реконструктивно-пластической ампутации голени по Пирогову, с сохранением опорной культи с помощью пяточной кости. Подобная технология позволяет пациенту ходить на ноге даже без использования протеза.

При влажной гангрене мы используем технологию двухэтапной ампутации. На первом этапе мы выполняем гильотинную ампутацию голени в нижней трети, а после стихания воспалительного процесса формируем культю и закрываем ее. Такой метод позволил нам избежать послеоперационных гнойных осложнений в культе и сохранить максимальную длину конечности.

Наблюдение после ампутации голени

Сосудистый хирург нашей клиники ведет пациента от ампутации до протезирования.

После выписки больного мы направляем его в реабилитационный центр, где занимаются его мобилизацией с подъемом на костыли и ходунки и последующим временным протезированием.

Для раннего протезирования мы установили контакты с протезной фирмой “Орто-космос”, которая предоставляет временные протезы для обучения наших пациентов ходьбе.

После реабилитации пациент обязательно проходит ультразвуковое сканирование артерий и осмотры сосудистого хирурга клиники один раз в 6 месяцев. Если выявляются проблемы с кровообращением культи, то мы назначаем госпитализацию и сосудистую реваскуляризацию.

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/amputatsiya-goleni/

Фасциопластическая ампутация голени в средней трети

Ампутация голени в средней трети

Лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы рубец оказался на задней поверхности культи. Двумя полуовальными разрезами образуют два кожно-фасциальных лоскута, причем передний лоскут должен быть длиннее заднего.

Передний лоскут отделяют от надкостницы и частично от мышц и откидывают кверху. Затем выкраивают из апоневроза трехглавой мышцы лоскут, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают в одной плоскости на 3—4 см. дистальнее основания кожных лоскутов.

Большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую на 1,5—2 см выше.

Перевязывают сосуды. Гребень большеберцовой кости спиливают и обрабатывают рашпилем.

Большеберцовый нерв, оба малоберцовых и кожный нерв острым скальпелем или бритвой укорачивают на 4—6 см (не вытягивая их). Наружный кожный нерв рекомендуется сохранить, чтобы избежать анестезии кожи наружной поверхности культи.

Задний невротический лоскут подшивают кетгутовыми швами к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, затем прикрывают его передним лоскутом и накладывают швы на кожу.

Культю вместе с коленным суставом фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания на 12—14 дней.

39, Костнопластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту.

Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту).

При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости.

при ампутации нижней трети бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту к опилу бедренной кости подшивают надколенник, а по Сабанееву -бугристость большеберцовой кости; по Биру к опилу костей голени подшивают пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.
Обработка сосудов и нервов культи при ампутации. После отпиливания кости производят усечение нервов и перевязку сосудов в мягких тканях культи.

40, Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым по Н.И. Пирогову и лоскутным способами, преимущества и недостатки

Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и под­ кожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закры­ вает костный опил. Заживление раны происходит быстрее с обра­ зованием центрального рубца.

К недостаткам кругового способа следует отнести увеличение поверхности раны, ухудшение условий ее дренирования, образование втянутого и спаянного с костным опилом послеоперационного рубца, травмирующегося при ходьбе на протезе.

Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания фун­кциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоро­ вые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию.

Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также вы­ краивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» располо­ жение не влияет на функциональные качества культи.

Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее.

41, Операции на суставах: пункция, артротомия, резекция, артропластика, артродез (показания, цели операции и виды).

Артротомия (синоним капсулотомия) — операция вскрытия или обнажения сустава. Производят для удаления содержимого полости сустава (гной, кровь), инородных тел, суставных мышей и др. или как один из этапов при более сложных операциях на суставах для создания доступа к внутрисуставным тканям

Резекция сустава проводится при поражении хрящей и костей сустава. Различается: – удаляются только пораженные участки суставных поверхностей.

Гемирезекция – удаляется одна из сочленяющих костей полная резекция сустава.

В зависимости от того, вскрывается или нет суставная капсула, различают внутрикапсульную и внекапсульную резекции. Внекапсульная резекция – иссечение костных концов, составляющих сустав, за границами прикрепления капсулы.

Артропластика (от греч. árthron — сустав и plastike — ваяние, пластика) — операция, восстанавливающая функцию сустава.

При артропластике разъединении суставных концов, моделировании новых суставных поверхностей и помещении между ними прокладки из тканей больного (кожа, фасция). Используются также хрящевые колпачки и колпачки из оболочек плода (амниона).

Артродез – соединение вместе двух костей, формирующих сустав. После операции сустав теряет подвижность. Артродез может быть выполнен для нескольких суставов одновременно

42, Ручной и механический сосудистый шов. Ауто-, аллопластика кровеносных сосудов. Операции при непроходимости сосудов. Шунтирование.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |

8

| 9 |

Источник: https://studall.org/all-136087.html

ДиагностикаСуставов
Добавить комментарий