Интрамедуллярный остеосинтез бедра

Остеосинтез бедренной кости: реабилитация, осложнения и показания

Интрамедуллярный остеосинтез бедра

Остеосинтез – это хирургическая процедура, помогающая сращивать костные отломки. Для этого используются специальные фиксирующие конструкции. С их помощью кости на длительное время делают неподвижными. Это обеспечивает необходимые условия для правильного их сращивания.

Определение лечебной процедуры

Остеосинтез представляет собой операцию, цель которой заключается в фиксации кости. Это хирургическая процедура проводится при лечении переломов костей.

В ходе ее выполнения фрагменты кости соединяются с помощью винтов, стержней, пластин. Сломанная кость фиксируется при помощи этих приспособлений, которые могут стабильно закрепить ее в правильном положении.

Используемые в настоящее время материалы выполняются в основном из титана.

Чаще всего диагностируется перелом бедренной кости. Остеосинтез является предпочтительной формой лечения переломов костей с множественными фрагментами у пациентов с остеопорозом.

Переломы бедра

Бедренная кость состоит из головки, большого и малого вертела, вертельной ямки, а также латерального и медиального мыщелков. Голова бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной в тазовой кости, образующей тазобедренный сустав, в то время как дистальная часть бедренной кости соединяется с большеберцовой костью и коленной чашечкой, образующей коленный сустав.

Бедро является самой большой и самой прочной костью в организме и имеет хорошее кровоснабжение, поэтому для его разрушения требуется большая или значительная ударная сила. Существует 4 типа перелома:

  • усталостный (стрессовый) перелом;
  • частичный перелом;
  • полный перелом без смещения;
  • полный перелом со смещением;

Переломы различаются по степени и сложности. Они могут быть: поперечными, наклонными, спиральными (из-за скручивающей силы), оскольчатыми, открытыми или закрытыми.

Факторы риска

Существует несколько факторов, обуславливающих повышенный риск перелома бедренной кости. Пожилые люди (старше 70 лет) имеют более высокий уровень риска.

Риск этих переломов возрастает экспоненциально с увеличением возраста и чаще всего встречается у женщин.

Признаки перелома включают сильную боль, неспособность переместить ногу или встать на нее, ограничение движений бедра, локализованную опухоль. Типичным для переломов шейки бедра является ограничение внешнего вращения и укороченная нижняя конечность. Также может наблюдаться гематома в окружающих мягких тканях.

Достоинства и недостатки остеосинтеза бедренной кости

Достоинства:

  1. Операция позволяет пациенту быстро вернуться к физической активности, предотвращает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения мышечного тонуса, появления пролежней.
  2. Остеосинтез создает условия, способствующие прямому срастанию отломков, исключая появление костных мозолей.
  3. Велика вероятность полного восстановления нормальной работы суставов.

Недостатки:

  1. Отсутствие гарантии окончательного сращения перелома. При этом большое значение имеет возрастной фактор, увеличивающий вероятность того, что по истечении четырех месяцев перелом не срастется. Поэтому для пожилых пациентов этот метод считается малоэффективным.
  2. В отдельных случаях существует возможность, что образуется ложный сустав шейки бедра.
  3. Есть небольшая вероятность развития инфекционного процесса с гнойными выделениями.

Показания для проведения операции

Проведение остеосинтеза бедренной кости зависит от степени тяжести и характера травмы. Операцию могут провести:

  • При травмах верхнего конца бедренной кости. Исключение составляют вколоченные повреждения шейки бедра. Операцию проводят на 2-4 сутки после получения перелома. При проведении остеосинтеза используют Г-образные пластины, канюлированные винты, трехлопастный гвоздь.
  • При переломе тела бедра. Остеосинтез проводят на 5-7 сутки.
  • При переломе нижней части бедра. В этом случае данный метод используют при наличии изолированного перелома бедренных мыщелков, фрагменты которых фиксируются винтами.

К абсолютным показаниям проведения остеосинтеза относят:

  • несрастающиеся переломы при отсутствии эффекта от консервативного лечения (перелом шейки бедра или бедренных мыщелков);
  • возможность трансформации открытого перелома в закрытый;
  • внедрение мягких тканей между осколками и осложненные травмы с повреждением магистральных кровеносных сосудов.

К относительным показаниям относят:

  • вторичное смещение костных отломков при проведении консервативного лечения;
  • отсутствие возможности для проведения закрытого сопоставления обломков;
  • наличие ложных суставов или медленно заживающих переломов.

Виды лечебной процедуры

Все операции остеосинтеза делятся на две группы. Также в качестве оснований для классификации могут служить время проведения процедуры с момента получения травмы, доступ, место наложения конструкции.

Внутренний

Внутрикостный остеосинтез иначе называется интрамедуллярным. Чтобы зафиксировать правильное положение костных фрагментов в косых, боковых и подобных повреждениях в верхней части бедренной кости, проводят остеосинтез бедренной кости стержнем. Длина периферийного отломанного сегмента должна составлять не менее 15 см. В этих условиях может быть обеспечена надежная фиксация фрагментов.

Есть два вида введения гвоздя: открытый и закрытый. При использовании закрытого метода гвоздь вставляется через разрез над главным вертелом в периферийный и центральный фрагменты. Этот метод считается малотравматичным, так как место перелома не открывается.

При открытом методе остеосинтеза бедренной кости штифтом процедуру проводят после того как было открыто место перелома.

При прямом введении используют перфоратор, с его помощью проникают в мозговую полость проксимального типа обломков. При этом перфоратор используют близко от вертельной ямки.

Затем штифт вставляют в центральный фрагмент. После совмещения фрагментов его вводят в периферийный отломок.

При использовании ретроградного способа начинают с введения штифта в мозговую полость центрального фрагмента до соприкосновения с кожей. Затем ткани разрезаются, штифт забивают до конца отломка, а после этого, сопоставив отломанные части, забивают в периферический фрагмент.

По мере расширения показаний к применению интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости стал применяться чаще. Причиной этого стало использование блокируемых стержней, закрепляющихся в обломках костей винтами поперечного типа. Это обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов с переломом, простирающимся в дистальном и проксимальном направлениях за пределы обычной средней трети кости.

Блокированный остеосинтез обеспечивает динамическую и статическую блокаду. При статическом типе винты вставляются через отверстия стрежня в дистальном и проксимальном отделах. В этом случае смещение обломков становится невозможным, как и укорочение конечности.

При динамическом блокировании винты вводятся дистально или проксимально по отношению к линии перелома. В этом случае вращательная сила может быть нейтрализована, но при оскольчатом переломе возможно телескопическое смещение.

Остеосинтез бедренной кости при проксимальном переломе проводится при помощи трехлопастного гвоздя или углообразной пластины.

В этом случае костные фрагменты фиксируются при помощи винтов. С этой целью в отломанном фрагменте просверливают отверстие. В противоположном фрагменте просверливается резьба для винта или используется непосредственно винт с резьбой на конце. В обоих случаях обломки соединяются вместе путем затягивания винтов.

Пластинами

При проведении остеосинтеза бедренной кости пластиной фрагменты сломанной кости фиксируются именно этим приспособлением. Хирург обнажает сломанную кость и прикручивает подходящую пластину по линии разлома. Она фиксируется на всех фрагментах с помощью винтов. При этом отломанные фрагменты прочно соединяются друг с другом.

Динамический винт

Динамический бедренный винт используется при остеосинтезе шейки бедренной кости. При этом динамический винт вкручивается в саму головку. К бедренной кости прикручивается пластина. Пластина, через которую может скользить свободный конец винта, привинчивается к бедренной кости. Масса тела пациента оказывает воздействие таким образом, что в месте перелома кости сжимаются.

Внешний

При проведении внешнего остеосинтеза бедренной кости возможно развитие специфических осложнений: контрактуры, дополнительные точки фиксации и повреждение сосудистого пучка. Данный метод можно использовать только при наличии показаний.

Как правило, это повреждения, которые могут привести к появлению тяжелых осложнений в результате внутреннего остеосинтеза.

К ним относят комбинированные, осложненные, открытые, огнестрельные, многооскольчатые, закрытые оскольчатые и сегментарные переломы.

Каковы возможные осложнения и риски

Остеосинтез является одной из стандартных процедур, используемых для лечения переломов, и обычно протекает без осложнений. Эта операция, как и любая другая, может иногда приводить к инфекциям, повреждению нервов, послеоперационным кровоизлияниям или появлениям сгустков крови. Анкилоз, остеонекроз или спайки сухожилия могут возникать в редких случаях.

Что происходит после операции

После операции во время фазы восстановления пациент находится под контролем врача. Физиотерапевтические упражнения проводят спустя некоторое время для предотвращения анкилоза и минимальной потери тонуса мышц.

Выбранная процедура остеосинтеза и индивидуальный процесс заживления определят, может ли впоследствии кость использоваться как обычно.

Для полного заживления требуется не менее шести недель, однако этот процесс может занять несколько месяцев.

Тем не менее частичная подвижность пациента может наступить до этого момента: допускается использование костылей или иных вспомогательных средств для ходьбы.

На основании различных факторов определяют, можно ли после полного сращения проводить операцию по удалению скрепляющих элементов. Используемый материал (титан) может в основном оставаться в теле на протяжении всей жизни. Как правило, винты и пластины не удаляются, если нет особых причин для этого.

Период восстановления

В случае необходимости врач рекомендует такие методы восстановления, как лечебная физкультура, массаж, трудотерапия и физиотерапия. Все эти меры призваны быстро восстанавливать пациента, функции кости и ее анатомическое строение.

Основная задача реабилитации при остеосинтезе бедренной кости заключается в адаптации больного к прежнему образу жизни. Необходимо снижение физической нагрузки, но допускается ее приближение к прежнему уровню. В случае необходимости больной должен пройти переквалификацию по другой специальности.

После остеосинтеза бедренной кости пластиной реабилитация должна начинаться как можно раньше. Все назначения должны выполнятся в комплексе и без перерывов. После остеосинтеза бедренной кости показания к реабилитации зависят от различных факторов, включая возраст, тип хирургической процедуры, общее состояние больного. После сращения костей рекомендуется ортопедическая терапия.

Во время периода иммобилизации пациенты должны активно двигать ногой. Использование изометрических упражнений также важно для тренировки мышц. После периода иммобилизации необходимо фиксировать ногу вручную или с помощью скобки.

Фиксация необходима для тренировки тазобедренного и коленного суставов и обеспечения постепенной вертикализации ног и обеспечения независимости пациента во время ходьбы или во время других видов деятельности.

Также рекомендуются стабилизационные упражнения с односторонней поддержкой и бальнеотерапия.

После укрепления необходимо сосредоточиться на постепенном увеличении давления, повторной проверке способности ходить, увеличении интенсивности движений, использовании силовых тренировок для избавления от атрофии мышц, являющейся следствием периода иммобилизации, и увеличения выносливости.

Реабилитация после остеосинтеза бедренной кости включает выполнение приведенных ниже упражнений.

Перед сном выполнять массаж предсуставных структур и совершать движения бедром. При это можно использовать все движения, кроме вращений! Также рекомендуется использовать пассивные движения для увеличения подвижности коленной чашечки.

После остеосинтеза на состояние пациента положительно влияет использование изометрических упражнений для подколенных сухожилий, четырехглавой и ягодичной мышц, а также использование активных упражнений с низкой устойчивостью для тренировки мышц бедра и колена.

Применение методов массажа квадрицепса рекомендуется сразу после вертикализации без поддержки. На состояние кости также положительно влияют односторонние упражнения по стабилизации.

Источник: https://FB.ru/article/413089/osteosintez-bedrennoy-kosti-reabilitatsiya-oslojneniya-i-pokazaniya

Остеосинтез при переломе шейки бедра у пожилых: реабилитация

Интрамедуллярный остеосинтез бедра

Под остеосинтезом подразумевается хирургическое вмешательство, в ходе которого выполняется абсолютно точная репозиция фрагментов бедренной кости с жесткой фиксацией. Сопоставленная зона перелома скрепляется специальными конструкциями.

В роли фиксаторов выступают металлические стержневые и резьбовые системы, в том числе устройства с диафизарными пластинами.

Их предназначение – плотно удерживать воссозданное положение кости в правильном положении, сохранять неподвижность скрепленных костных отломков до окончательного сращения поврежденной шейки бедра.

Сегодня при переломах шейки бедра к остеосинтезу обращаются редко, тем более при наличии травмы у пожилого человека.

Методика больше подходит молодым и активным людям, у которых костная ткань хорошо снабжается кровью и располагает высокими способностями к восстановлению природной целостности.

Для категории лиц пожилого возраста данная тактика может быть рассмотрена как альтернатива наиболее походящему вмешательству – эндопротезированию сустава. Остеосинтез сопряжен внушительными рисками развития осложнений (10%-60%).

В случае с пациентами старше 60 лет такая операция не дает гарантий, что не нарушится стабильность фиксации и перелом срастется даже при ее сохранности.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

В чем преимущества остеосинтеза?

Оперативное вмешательство имеет мало преимуществ, об этом свидетельствуют клинические наблюдения за прооперированными больными.

Одно из немногих достоинств – возможность сохранения тазобедренного сустава без утраты его анатомических компонентов. При успешном лечении естественное сочленение сможет продолжить функционировать.

Однако, как показывает опыт, функции сустава конечности не всегда восстанавливаются в полном объеме. Двигательно-опорный потенциал обычно в той или иной мере снижен.

В некоторых источниках говорится, что этот метод предусматривает раннюю нагрузку на конечность всем телом уже в первые дни после хирургии, что благоприятствует сращению. Конечно, такой факт неосведомленные люди примут за преимущество.

Но авторы упускают очень важный момент: этот подход сопряжен наивысшими рисками нарушения контакта фиксатор-кость из-за динамической нагрузки при передвижении или случайно допущенной перегрузки проблемной ноги.

Для удачного сращения костных структур нога требует оберегающего режима, допускается ходьба только на костылях без полноценной нагрузки на ТБС на весь период консолидации перелома. На это требуется минимум 6 месяцев.

К неоспоримым же плюсам можно отнести широкую распространенность метода в России и сравнительно невысокую цену на оказываемую медицинскую помощь.

В Москве в зависимости от тяжести травмы и применяемых моделей фиксаторов лечение ПШБ остеосинтезом обойдется в 25-85 тыс. рублей, вместе с реабилитацией – до 2500 долларов.

В рамках ВМП, ОМС в пределах РФ у россиян есть возможность пройти процедуру бесплатно или оплатить только стоимость расходных материалов. За рубежом (в Израиле, Германии) остеосинтез выполняется за 5-15 тыс. евро.

Оперироваться целесообразно в течение первых 24-48 часов после случившейся травмы. Позже эффективность метода снижается, а вероятность последствий существенно возрастает.

Показания и противопоказания

В структуре травм проксимальной зоны бедренной кости по типу перелома целых 55% составляют поражения шейки, и происходят они преимущественно на фоне возрастного остеопороза.

Для сравнения, примерно в 40% случаев страдает целостность вертельной части и всего в 5% – подвертельная область. ПШБ является внутрисуставным, а потому требует безотлагательного раннего лечения.

Он в 99,99% не может зажить самостоятельно, без высокоточной репозиции, что почти всегда служит поводом для оперативного вмешательства. Абсолютными показаниями к операционной репозиции являются:

  • выявленные смещения костных отломков бедра, даже незначительные;
  • наличие оскольчатого вида перелома (определяется более 2 осколков);
  • разлом по вертикальной линии;
  • комбинированная форма травмы, например, в сочетании с вывихом;
  • неправильное срастание кости, развившийся псевдоартроз после неудачной консервативной или хирургической терапии.

Двухсторонний остеосинтез.

Как и любая ортопедическая операция, остеосинтезирование имеет противопоказания. Это – сложное и травматичное вмешательство, чаще со вскрытием сустава и объемными кровопотерями. Оно противопоказано при таких состояниях, как:

  • тяжелое общее самочувствие больного;
  • коматозное состояние, шок;
  • сахарный диабет тяжелой стадии;
  • активная форма туберкулеза;
  • острые инфекционные патологии;
  • инфекции, нагноения, воспаления кожи, мягких и костных тканей в зоне поражения;
  • тяжелые болезни органов дыхания, сердца;
  • выраженный тромбофлебит нижних конечностей;
  • непереносимость общего наркоза;
  • серьезные расстройства психики;
  • сильно нарушена функция кроветворной системы, коагулопатия;
  • возраст пациента >70 лет (нужно эндопротезирование);
  • субкапитальный перелом, то есть поражение локализуется рядом с головкой (аналогично, требуется установка эндопротеза).

Виды остеосинтеза при шеечных переломах

При ПШБ в основном проводится внутренний (погружной) остеосинтез. То есть, специальная фиксирующая конструкция соединяется непосредственно с костными структурами после оперативного обнажения места перелома. В ортопедии применяют два вида внутреннего соединения репонированных отломков:

  • интрамедуллярный (внутрикостный);
  • экстрамедуллярный (накостный).

Виды переломов.

Выбор способа крепежа зависит от характера и сложности повреждения. Иногда в ходе одного оперативного сеанса производят комбинированный остеосинтез. Независимо от применяемой тактики, первостепенная задача каждой из них – обеспечить прочный, тесный и обездвиженный контакт раневых поверхностей, состыкованных в анатомически правильном положении.

Внутренние конструкции изготавливают из специальных коррозионно-стойких, биосовместимых с организмом сплавов металла на основе стали или титана. При производстве соответствующих приспособлений учитывается их сопоставимость с архитектоникой костей тазобедренного сочленения.

Интрамедуллярный метод

При интрамедуллярной технике дистальный и проксимальный отломки соединяются специальными стержнями или штифтами, проведенными через костномозговой канал каждого из них. Сегодня преимущество на стороне эндосистем блокирующего типа.

На их противоположных концах имеются уже готовые отверстия для винтов или своеобразные загибы, повышающие степень стабилизации системы.

Интрамедуллярными устройствами, которые бывают ригидными или полуэластичными, возможно зафиксировать даже множественные осколки.

Интрамедуллярный.

Введение стержня/штифта в диафиз может быть совершено как после предварительной подготовки канала путем его рассверливания, так и без перфорации.

Все внутрикостные конструкции подлежат удалению, что означает проведение еще одного вмешательства после полного костного сращения.

Повторная процедура по извлечению фиксаторов в большинстве случаев не сопряжена интра- и послеоперационными трудностями.

Экстрамедуллярный способ

Экстрамедуллярная технология – это наложение пластин с шурупами, серкляжных швов из проволочного материала или колец на кость. Фиксирующий элемент будет располагаться вне костномозгового канала.

Модели современных конструкций представлены разнообразным ассортиментом (Г-образные пластинки, пластины с трехлопастным гвоздем и др.).

Накостного вида имплантаты, если речь не идет о проволочных швах и установке колец, по большей мере не требуют применения дополнительной внешней фиксации (гипсования) конечности.

Экстрамедуллярный.

Чтобы осуществить экстрамедуллярной пластинкой «связку», сначала обнажается пораженный сегмент. Затем фрагменты шейки выставляют в правильном положении, следя за точным соответствием примыкающих друг к другу концов.

После примеряется пластинка, а дальше она укладывается сверху на кость и прижимается костодержателем. Через ее отверстия поочередно в кортикальный слой каждого фрагмента вкручивают винты.

Ввинчивание резьбовой детали в конечную точку производится только после проведенной костной компрессии посредством специального приспособления.

Предоперационная подготовка, наркоз

Подготовительный этап перед процедурой включает ряд лабораторно-аппаратных исследований и врачебных консультаций, которые позволят специалисту:

  • избрать оптимальную тактику оперирования, определить вид и дозу наркоза;
  • диагностировать сопутствующие патологии и параллельно принять все необходимые меры профилактики (при наличии абсолютных противопоказаний больному подбирают другое лечебное пособие);
  • заранее продумать стратегию реабилитационного лечения с учетом характера повреждения и выбранной операции, статуса здоровья человека и возрастных особенностей;
  • узнать, готов ли пациент психологически к прохождению сложной процедуры и не менее простого послеоперационного восстановления.

Период подготовки при данной патологии должен проходить по ускоренной программе. Прооперировать больного необходимо как можно быстрее, пока травма еще «свежая». Предоперационное обследование:

  • рентген зоны поражения в нескольких проекциях (КТ, МРТ требуется в исключительных случаях);
  • биохимический анализ крови (в т. ч. на группу и резус-фактор, уровень сахара);
  • гемостазиограмма (проверяется свертываемость крови);
  • общий клинический анализ мочи, кала;
  • пробы на анестезиологические препараты;
  • электрокардиография;
  • флюорография (если в течение текущего года не делалась);
  • цифровая денситометрия (процедура на определение степени остеопороза)
  • осмотр у некоторых врачей узкой специализации (терапевта, кардиолога, анестезиолога и пр.).

Перед оперативным сеансом тщательно проводят очищение кишечника, вкалывают антибиотик и везут в операционную. На операционном столе пациента вводят в наркоз.

Процедура преимущественно проходит под общей анестезией эндотрахеального вида с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Вполне допустимо использование эпидуральной анестезии, но к ней прибегают редко.

Провести катетеризацию эпидурального пространства у пожилых людей, у которых в силу возраста позвоночник изрядно дегенерирован, очень проблематично и небезопасно.

Интраоперационный процесс

Рассмотрим вкратце особенности открытой операции. Весь хирургический сеанс проходит под операционным рентген-контролем в аксиальной и переднезадней проекции.

  1. На конечность накладывается жгут, чтобы избежать обильной кровопотери. Производится широкая обработка кожи раствором антисептика.
  2. В проекции травмированного участка выполняется линейный разрез мягкотканых структур скальпелем. Послойно рассекаются кожные покровы и попадающие в поле операционного доступа сухожильно-мышечные ткани. Длина разреза равна примерно 10-15 см.
  3. Рассеченные мягкие ткани расслаивают и раздвигают, место перелома обнажается. Отломки освобождают и плотно сопоставляют друг с другом в идеально выровненной позиции.
  4. Следующий этап – корректная установка выбранного фиксатора по запланированной технике внедрения.
  5. На последней стадии сеанса прооперированное поле тщательно дезинфицируется, рана дренируется и послойно ушивается.
  6. Если реализованная тактика металлоостеосинтеза предусматривает гипсовую иммобилизацию, на ногу накладывают гипс.

Обязательно сразу после хирургии назначается интенсивный курс антибиотикотерапии, поскольку биологические структуры подвергались масштабной и глубокой инвазии.

Также врач назначает лекарственные препараты против боли и для улучшения венозно-сосудистой системы.

Активизировать пациента необходимо на самых ранних послеоперационных сроках во избежание развития серьезных застойных и атрофических явлений в организме. Операционные швы снимаются приблизительно спустя 12 суток.

Осложнения и реабилитация

Известно, что первый остеосинтез в России был выполнен еще в 1805 году хирургом-ортопедом Е.О. Мухиным.

Этот год положил начало для более глубоко изучения метода, совершенствования техники операции, открытия новых изобретений для фиксации, модернизации старых ортопедических конструкций.

Многолетние труды не одного поколения специалистов, в том числе настоящего времени, посвящены вопросу повышения эффективности операции и снижения высокого количества неблагополучных исходов.

Однако, к глубокому сожалению, слишком высокий процент неудовлетворительных результатов так до сих пор остается актуальной и серьезной проблемой, как и 200 с лишним лет назад. Наиболее частыми осложнениями остеосинтеза, проведенного на шеечной части бедренной кости, являются:

Предельно значимо, чтобы риски опасных для жизни и трудоспособности последствий минимизировать, четко придерживаться плана реабилитации. Программу восстановления назначает хирург и врач по физической реабилитации. Специалисты своим подопечным прописывают:

  • лечебную физкультуру, состоящую из пассивных и активных упражнений, занятий на тренажерах для повышения тонуса мышц конечности и всех отделов опорно-двигательного аппарата;
  • ортопедический режим (щадящая нагрузка на больную ногу, ограничение определенных видов движений, передвижение на костылях, др.);
  • дыхательную гимнастику для нормализации и поддержки легких;
  • физиотерапию (электрофорез, ультразвук, магнитотерапию и пр.);
  • лечебные ванны на основе рапы, сероводорода, хвои и др.;
  • обертывания парафином;
  • массаж для улучшения местного кровотока и оттока лимфы, против отеков, пролежней и легочного застоя;
  • плавание в бассейне, аквагимнастику и т. д.

На полное восстановление уходит ориентировочно 12 месяцев. Именно к этому времени можно считать процессы регенерации и репарации костной ткани окончательно завершенными.

Источник: https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/osteosintez-tbs/

Показания и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза

Интрамедуллярный остеосинтез бедра

Для лечения сложных переломов трубчатых костей применяют интрамедуллярный остеосинтез. Это разновидность хирургического вмешательства, что подразумевает введение металлического стержня в костный мозг.

Операция довольно сложная по выполнению, но эффективность ее применения значительно выше, чем наложение гипсовых повязок или использование иных методов лечения.

Остеосинтез назначают в конкретных случаях, а не при любом виде переломов, поэтому важно знать, когда вмешательство уместно.

Что собой представляет?

Остеосинтез — это репозиция обломков поврежденной кости хирургическим методом. Операцию выполняют с помощью гвоздей, пластины, стержней, специальных аппаратов внешней фиксации.

Выбор методики зависит от типа, локализации и особенностей перелома. Все они направлены на одну цель — сопоставить обломки таким образом, чтобы обеспечить быстрое их срастание и восстановление нарушенных функций.

Понятие «интрамедуллярный» подразумевает внедрение в костный мозг, для выравнивания оси кости.

Показания

Интрамедуллярная методика остеосинтеза применяется при таких состояниях:

  • поперечный и косой закрытый перелом бедренной, большеберцовой или плечевой кости;
  • неправильное срастание после наложения гипсовой повязки;
  • развитие «ложного сустава»;
  • опасность развития открытого перелома из закрытого;
  • повреждение осколками костей мышц, больших кровеносных сосудов и нервов;
  • псевдоартроз.

Научный руководитель, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич считает, что интрамедуллярный остеометаллосинтез применяется только при переломах бедренной, плечевой и большой берцовой кости, поскольку именно при такой локализации повреждений можно добраться до костного мозга.

Противопоказания

Такой тип терапии не применяется к больным с артрозом 4 стадии.

Внутрикостный остеосинтез запрещается выполнять в следующих случаях:

  • обширный открытый перелом;
  • наличие бактериальных агентов в участке повреждения;
  • гемодинамическая нестабильность;
  • остеомиелит;
  • сепсис;
  • хроническая венозная недостаточность;
  • патологии крови;
  • артроз 3—4 стадии.

Ход операции

Первое, что нужно различать — открытый и закрытый виды интрамедуллярного остеосинтеза.

Первый представляет собой вмешательство на операционном столе, когда делают широкий разрез, извлекают гематому и восстанавливают нормальное положение обломков.

Закрытый способ более сложный, но сводит к минимуму возможность развития осложнений. При этом выполняется рассечение не более 3 см и использование специального ортопедического приспособления.

Можно рассмотреть, как проводится закрытая операция на примере остеосинтеза бедренной кости. Ход вмешательства включает следующие шаги:

В большинстве случаев вмешательство проводится под эпидуральной анестезией.

  1. Выполняют рентген бедра, обязательно включая два состава. Это нужно для контроля выполнения интрамедуллярного остеосинтеза и динамики дальнейшего восстановления. Чаще используют эпидуральную анестезию, так как она имеет меньше негативных реакций. Если есть противопоказания — общий наркоз.
  2. Больного кладут на здоровую сторону и сгибают конечность под углом 100 градусов.
  3. Над вертелом выполняют разрез кожи 2—3 см и тупым способом раздвигают подкожную жировую клетчатку и мышцы так, чтобы добраться до кости.
  4. На 1 см от верхушки большого вертела внедряют шило и, прокручивая, вводят в костный мозг.
  5. Шило извлекают, параллельно вводя проводник, диаметр которого индивидуально определяется для каждого пациента. По нему костно-мозговой канал рассверливают, чтобы внедрить стержень.
  6. Стержни фиксируются гвоздями.
  7. Металлической пластиной выполняется репозиция и фиксирование внешних обломков.
  8. Блокируемый участок подлежит выполнению следующего рентгеновского снимка для определения локализации элементов и определения качества введения металлических конструкций.

Осложнения

Опасным осложнением для жизни больного может стать жировая эмболия.

Остеосинтез большеберцовой кости, плечевой или бедренной опасен развитием жировой эмболии. Это массивные участки опорно-двигательного аппарата, богатые жировым веществом.

При повреждении тканевых структур, части желтого костного мозга могут отрываться и с током крови мигрировать в другие органы, и закрывать просвет магистральных сосудов. Чаще они транспортируются в легкие с развитием острой дыхательной недостаточности.

Более опасно повреждение артерий мозга с возникновением инсульта.

При нарушении правил асептики, антисептики и низкой сопротивляемости организма больного к инфекционным агентам, возможна воспалительная реакция в области выполнения интрамедуллярного остеосинтеза.

Это чревато затяжными гнойными процессами, омертвлением в участке послеоперационного рубца. Далее развивается хронический остеомиелит с постепенным повреждением костной структуры, мышц, костно-мозгового канала.

Реже возникает поломка металлических конструкций при неправильном подборе их размеров.

После интрамедуллярного остеосинтеза пациент 10—14 дн. должен находиться в стационаре для наблюдения, предотвращения негативных реакций и инфицирования.

Реабилитация

Чтобы восстановление прошло без осложнений, больному стоит как можно раньше начать ходить на костылях.

Восстановление должно начаться уже на следующий день после вмешательства.

Очень важно, чтобы пациент сам был заинтересован в раннем вставании с постели, хождении на костылях или с применением других приспособлений. Это способствует раннему включению мышц в работу, профилактике пролежней, застойных процессов.

Движения должны быть здоровыми, плавными и постепенными.

Если больной жалуется на значительные болевые ощущения, можно применять обезболивающие препараты: «Анальгин», «Баралгин», «Ибупрофен».

Ранняя реабилитация после интрамедуллярного остеосинтеза включает назначение физиотерапевтических процедур, которые ускоряют репаративные процессы, улучшают состояние конечности, ускоряют кровообращение, уменьшают боль.

Полное восстановление функционирования наступает через 3—6 мес. при использование всех необходимых методов лечения.

Источник: http://EtoSustav.ru/travmirovanie/treshiny/intramedullyarnyy-osteosintez.html

Интрамедуллярный остеосинтез

Интрамедуллярный остеосинтез бедра

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей.

Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны.

Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей.

Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами.

Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу.

Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков.

Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Техника интрамедуллярного остеосинтеза эффективна при околосуставных переломах конечностей

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми.

Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости.

Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ. Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать.

Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза. Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень.

Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

При интрамедуллярном остеосинтезе в костномозговой канал вводится стержень

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений.

Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов.

Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают.

При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила.

Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Для интрамедуллярного остеосинтеза применяются стержни разной конструкции

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей.

Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации.

Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Еще почитать:Импрессионный перелом костей

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки.

При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику.

В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

  • небольшое повреждение мягких тканей;
  • малая потеря крови;
  • стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
  • непродолжительное время операции;
  • быстрое восстановление функций конечности;
  • отсутствие необходимости гипсования конечности;
  • возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

Операция закрытого интрамедуллярного остеосинтеза малотравматична и безопасна

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами.

Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев.

Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции.

Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться.

Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Источник: https://surgicalclinic.ru/lechenie/intramedullyarnyy-osteosintez

ДиагностикаСуставов
Добавить комментарий