Привычный вывих надколенника операция

Вывих надколенника

Привычный вывих надколенника операция

Вывихи надколенника – это нарушение соотношений между внутренней поверхностью надколенника и передней поверхностью большеберцовой кости. Вывих может быть боковым, вертикальным или торсионным.

Независимо от вида вывиха повреждение сопровождается выраженным болевым синдромом, болезненностью и невозможностью движений в коленном суставе, пальпаторно определяемым смещением надколенника. Опора на ногу иногда частично сохранена. Диагноз выставляется по результатам осмотра и данным рентгенографии.

Лечение заключается в вправлении надколенника и фиксации при помощи гипсовой повязки. В отдельных случаях показана операция.

Вывихи надколенника составляют 0,4-0,7% от общего количества вывихов. Надколенник – небольшая округлая плоская кость, расположенная на передней поверхности коленного сустава. Сверху к надколеннику прикрепляются сухожилия всех четырех головок четырехглавой мышцы бедра.

Волокна сухожилий охватывают надколенник со всех сторон и в области его нижнего полюса образуют собственную связку надколенника. Надколенник находится в небольшой впадине, удерживается на своем месте за счет сухожилий четырехглавой мышцы и поддерживающих связок (наружной и внутренней).

Определенную роль в ограничении подвижности надколенника играют мыщелки бедренной кости.

Вывих надколенника

Как правило, причиной вывиха надколенника становится прямая травма (падение на коленный сустав, боковой удар в область надколенника), сочетающаяся с сокращением четырехглавой мышцы.

Боковой вывих надколенника обычно возникает при разогнутой голени. При сгибании в коленном суставе боковой вывих практически невозможен, поскольку наколенник плотно прижат к межмыщелковой поверхности бедренной кости.

В редких случаях при согнутой голени возможен вертикальный вывих надколенника.

Вероятность вывиха надколенника увеличивается при мелкой надколенной впадине, слабо развитом наружном мыщелке бедра, нарушении соотношений между осью четырехглавой мышцы и собственных связок надколенника. Обычно до момента травмы эти анатомические особенности никак не проявляются и остаются незамеченными.

В травматологии и ортопедии различают приобретенные (травматические) и врожденные вывихи надколенника. В зависимости от давности травмы выделяют острый и застарелый вывих надколенника. Если вывих происходит повторно, говорят о привычном вывихе. По направлению смещения различают:

  • боковые вывихи надколенника (наружный и внутренний);
  • торсионные (ротационные) вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей вертикальной оси;
  • вертикальные вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей горизонтальной оси и вклинивается в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями.

Чаще всего наблюдается наружный, реже – внутренний вывих надколенника. Торсионные и вертикальные вывихи надколенника встречаются чрезвычайно редко.

Острый травматический вывих сопровождается резкой болью. Коленный сустав слегка согнут, увеличен в объеме, расширен в поперечном направлении (при боковых вывихах).

Активные движения невозможны, пассивные болезненны и резко ограничены. Пальпаторно определяется направление и степень смещения надколенника.

При полном вывихе надколенник располагается кнаружи от латерального мыщелка бедра, при неполном – находится над латеральным мыщелком.

Иногда травматический вывих надколенника вправляется самостоятельно. Пациенты в таких случаях отмечают эпизод резкой боли в ноге, который сопровождался ощущением подкашивания и смещения в колене. После самостоятельно вправившегося вывиха надколенника наблюдается незначительный или умеренный отек в области коленного сустава. Возможен гемартроз (скопление крови в коленном суставе).

Диагноз вывиха надколенника выставляется травматологом-ортопедом на основании характерного анамнеза, клинической картины и данных рентгенографии. Наиболее информативны сравнительные рентгенограммы обеих надколенников, проведенные при касательном направлении рентгеновских лучей спереди и сверху вниз или снизу вверх.

Основанием для диагностирования привычного вывиха являются повторные смещения надколенника, происходящие без выраженного травматического воздействия. Привычные и застарелые вывихи надколенника могут быть показанием для проведения МРТ коленного сустава. При решении вопроса о целесообразности операции проводится диагностическая артроскопия коленного сустава.

Острый вывих обычно лечится консервативно. Производят вправление вывиха под местной анестезией. Конечность сгибают в тазобедренном суставе (для ослабления натяжения сухожилий четырехглавой мышцы) и разгибают в коленном суставе. Затем аккуратно смещают надколенник до устранения вывиха и накладывают гипсовую повязку.

После вправления обязательно назначают контрольную рентгенограмму для подтверждения вправления вывиха и выявления костно-хрящевых тел, которые иногда образуются при травме. При остром вывихе надколенника показана иммобилизация сроком 4-6 недель. Массаж и физиолечение проводят под контролем физиотерапевта, не снимая лонгету. Полную нагрузку на ногу разрешают через месяц с момента травмы.

Оперативное лечение острого вывиха надколенника проводят при выявлении костно-хрящевых тел и высокой вероятности повторных вывихов, обусловленной изменениями в коленном суставе.

Застарелые и привычные вывихи надколенника являются показанием к оперативному лечению. После операции показана иммобилизация сроком на 4—6 недель.

Полный объем движений в коленном суставе разрешают через 8-10 недель.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/patellar-dislocation

Привычный вывих надколенника

Привычный вывих надколенника операция

Привычный вывих надколенника. Лечение привычного вывиха, диагностика, жалобы и реабилитация после операции.

Краткий анатомических экскурс

Одной из основных опор надколенника является наружный мыщелок бедра. Если посмотреть на сустав в положении сгибания под углом в 135° в тангенциальной проекции, то наружный мыщелок располагается выше внутреннего на 1 см. Такое возвышенное положение мыщелка предохраняет надколенник от наружного смещения.

Считается, что дисплазия мыщелка является одним из серьёзных факторов, предрасполагающих к вывиху. На практике дисплазия встречается редко, чаще наблюдается мнимая дисплазия за счет некоторой внутренней ротации бедра, которая нивелирует повышенное положение мыщелка.

Специалисты связывают развитие привычного вывиха и выбор операции, предпринимаемой для его устранения, с величиной угла Q. В норме он составляет 11°. Угол Q можно рассматривать в качестве шаблона правильности направления действий разгибательного аппарата.

При вальгусной деформации коленного сустава угол значительно увеличивается, поэтому такая деформация является фактором, предрасполагающим к наружному вывиху надколенника. Вальгусная деформация в подтаранном суставе создаёт внутреннюю ротацию голени, которая существенно влияет на стабильность надколенника.

Важное значение имеет форма и соотношение размеров фасеток надколенника. В норме соотношение размеров наружной и внутренней фасеток 3:2, и при уменьшении размеров наружной фасетки также возрастает тенденция к наружному смещению.

От расположения бугристости зависит величина угла Q, и латеропозицию её также следует относить к предрасполагающим к вывиху факторам.

Помимо костных структур ведущую роль в стабильном положении надколенника играют мягкотканные стабилизаторы. К ним относят:

  • ЧГМ (четырёхглавая мышца бедра) – оказывает большое влияние на пателлофеморальный сустав. Важна не только сила и эластичность этой мышцы, но и углы, под которыми прикрепляются все четыре головки по отношению к продольной оси конечности.
  • Внутренняя косая мышца бедра – от направления её волокон во многом зависит стабильность надколенника, так как чем больше угол прикрепления волокон этой мышцы к внутреннему краю надколенника, тем сильнее её роль в качестве динамического стабилизатора.
  • Медиальная пателломенисковая связка – обеспечивает почти 13% защиты при сдвигающих силах.
  • Медиальный пателлотибиальный и пателломенисковый связочный комплекс – важнейший вторичный стабилизатор надколенника.

Причины привычного вывиха надколенника

  • Высокое положение надколенника
  • Дисплазия наружного мыщелка бедра
  • Гипотрофия внутренней широкой мышцы
  • Латерализация бугристости
  • Вальгусная деформация сустава
  • Гипертрофия наружной головки четырехглавой мышцы бедра
  • Генерализованная разболтанность связок

Жалобы пациента

Обычно больной сообщает о нескольких эпизодах наружного вывиха (или подвывиха), сопровождающихся острой болью, гемартрозом и отёком различной степени выраженности. Большинство пациентов испытывают чувство страха перед возможностью очередного рецидива.

Диагностика

Так как врождённые анатомические аномалии почти всегда носят двусторонний характер, необходимо проводить исследование обоих суставов. Оно может проводиться лежа, стоя, сидя и при ходьбе.

Стоя легче определить даже незначительную степень вальгусной деформации, внутреннюю ротацию бедра, деформации стопы.

Сидя проверяется сила разгибания голени, устанавливается положение надколенника, возможно измерение угла Q.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на степень подвижности надколенника («тест страха и тревоги»), выявить или исключить гипотрофию vastus medalis, крепитацию при движениях надколенника.

Тест «тревоги» – положителен, когда при сдвигании надколенника к краю наружного мыщелка, больной испытывает чувство страха перед возможностью рецидива и пытается прекратить исследование.

Появление боли при сопротивлении активному разгибанию голени, наряду с крепитацией, свидетельствует о дегенеративных изменениях в надколеннике.

Тест наклона проводится в положении полного разгибания и расслабления ЧГМ. Исследователь приподнимает наружный край надколенника, оказывая давление спереди назад на медиальный край. Надколенник не должен при этом смещается из блока.

В положении лежа проводятся тесты для определения гипермобильности надколенника вверх, вниз и вбок. В последнем случае надколенник не должен смещаться более чем на половину его ширины.

Обязательно рентгенологическое исследованиес целью обнаружения дисплазии мыщелка, высокого положения надколенника, остеохондральных фрагментов в виде «хондром».  

Помимо стандартных проекций, рекомендованы различные косые, направленные для оценки задней поверхности надколенника, угла наклона и получения горизонтального изображения надколенника.

  • Аксиальная проекция – можно определить патологический наклон надколенника кнаружи, состояние хрящевой поверхности надколенника, и конгруентность пателлофеморального сустава.
  • Боковая проекция – определение высокого или низкого положения надколенника, глубины межмыщелковой борозды.

Стандартная рентгенограмма в переднезадней проекции полезна для оценки положения надколенника, состояния центров дополнительной оссификации и выявлений дегенеративных изменений в бедренно-большеберцовом суставе.

Лечение привычного вывиха надколенника

При привычном вывихе надколенника показано оперативное лечение. Существует более 100 оперативных методик. Выбор метода оперативного лечения должен быть тщательно спланирован и зависит от угла Q, от величины соотношения длины надколенника и его связки, от наличия и степени выраженности дегенеративных изменений хряща надколенника, от возраста пациента.

Реабилитация

После операции Krogius (сочетает в себе наружный release с укорочением медиального отдела фиброзной капсулы) рекомендуется иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке или глубокой лонгете на 4-5 недель. После операции транспозиции бугристости большеберцовой кости сроки иммобилизации увеличиваются до 6 недель.

Источник: https://sustav.pro/%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B2%D1%8B%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0/

Причины вывиха коленной чашечки

Слабость внутренней удерживающие связки, слабость мышцы бедра, дисплазия мыщелков бедренной кости, высокое стояние надколенника, слабость или перенапряжение удерживателей надколенника и другие.

Анатомические особенности мыщелков бедренной кости играет ключевую роль в стабильности надколенника.

Существует дисплазия наружного мыщелка, при этом коленная чашечка легче смещаться кнаружи; дисплазия внутреннего мыщелка, при которой надколеннику проще смещаться кнутри.

Дисплазия мыщелков хорошо видно на аксиальных рентгеновских снимках или при МРТ исследовании.

Симптомы вывиха надколенника

Симптомами вывиха надколенника являются боль в переднем отделе коленного сустава, ощущение нестабильности коленной чашечки, болезненный щелчок при движении в коленном суставе – он происходит при неправильной новом позиционирование надколенника.

Схематичное смещение надколенника кнаружи

Одна из причин вывиха надколенника – повреждение внутреннего удерживателя надколенника

Синовит – чрезмерное скопление жидкости в коленном суставе. При осмотре врач опрашивает пациента, осматривать ногу. Для определения наклона надколенника врач проводит специальные тесты – при надавливании на надколенник кнаружи может усилиться боль; повышенная болезненность при надавливании на удерживатель надколенника.

Осмотр ноги с подозрением на нестабильность надколенника

Вывих надколенника кнаружи

Диагностика вывиха надколенника

Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию.  Рентгеновские снимки выполняют в прямой, боковой, аксиальной проекциях – под углом 20 гр или 45 гр сгибания. Компьютерная томография позволяет более точно определить смещение надколенника.

Кроме того на компьютерной томографии можно определить положение бугристости большеберцовой кости. Самым важным показателем будет являться индекс TT – TG.

Это расстояние между бугристостью большеберцовой кости и бороздой бедренной кости в аксиальной проекции – расстояние более 15 мм свидетельствует в большинстве случаев о подвывихе надколенника.

Лечение вывихов коленной чашечки

Лечение вывиха надколенника бывает консервативным и оперативным. В основу консервативного лечения включается физические упражнения, тейпирование и использование специальных ортезов.

Операция при вывихе надколенника

Как правило, при болях в переднем отделе коленного сустава выполняться артроскопия коленного сустава, на которой оценивается положение надколенника, состояние хряща костей, целостность менисков, связок. Если имеется только латерально гиперпрессия, то производит артроскопическая мобилизацию наружных отделов – рассекают наружную поддерживающие связку.

При повреждении удерживателя надколенника выполняют операцию оп укреплению его. Один из вариантов пластики удерживателя – это операция Medial Patellofemoral Ligament (MPFL).

Суть операции заключается в том, чтобы заместить порванный удерживатель надколенника с помошью трансплантанта из сухожилия пациента и фиксировать его к надколеннику и бедренной кости в той точке, когда при сгибании в коленном суставе происходит равномерное натяжение трансплантантов.

Схематично изображена фиксация к надколеннику и бедренной кости трансплантанта с помощью якорных фиксаторов (MPFL)

Якорный фиксатор

Схема реконструкции (MPFL)

Ортез на коленный сустав

В послеоперационном периоде нога фифксируется в ортезе, постепенно пациент занимается разработкой движений и реабилитацией. Возврат к спорту возможен через 6 месяцев.

Источник: https://www.ortomed.info/articles/travmatologiya/nizhnyaya-konechnost/vyvih-nadkolennika/

Консервативное лечение

После вывиха надколенника основная цель лечения состоит в том, чтобы вернуть коленному суставу способность к нормальному функционированию и восстановить его прочность, чтобы избежать повторных смещений коленной чашечки. При травматическом вывихе необходимо освободить коленный сустав от крови и обеспечить ему покой.

Рекомендуется прикладывать холод. Через несколько дней начинается реабилитация, целью которой является восстановление нормального функционирования колена и широты диапазона движений. На начальном этапе рекомендуется использовать фиксирующий наколенник.

Основная цель реабилитации – укрепление разгибающих мышц бедра, так как выпрямляющее усилие колена проходит через коленную чашечку.

У части пациентов процесс выздоровления происходит благодаря правильной реабилитации, т.е. путем проведения консервативного лечения. У других пациентов могут остаться проблемы, из которых, самая неприятная – это повторяющиеся вывихи надколенника.

Подобные смещения причиняют боль и ослабляют мышцу бедра. При ослаблении мышцы бедра ухудшаются функциональные возможности колена, что затрудняет занятия спортом. Повторяющиеся вывихи надколенника можно лечить хирургически путем.

Операции дают достаточно хорошие результаты.

При первом же вывихе нужно постараться определить, будет ли оперативное лечение на начальном этапе полезно пациенту.

Если речь идет о переломе большого костно-хрящевого фрагмента, если надколенник после вывиха слишком мобилен и не держится на месте при сгибании и разгибании колена, вероятнее всего, такому пациенту будет полезна операция сразу же после вывиха. В иных случаях данную травму можно лечить консервативным методом.

Хирургическое лечение

В ходе операции ставится задача восстановить связку, расположенную с внутренней стороны надколенника и бедренной кости, разорвавшуюся при вывихе. Данная, относительно простая операция, очень эффективна: результат, который можно считать хорошим или очень хорошим, достигается более чем в 90% случаев!

Операция проводится амбулаторно (в рамках «дневной хирургии»). Послеоперационная реабилитация проходит примерно так же, как и реабилитация после операции по восстановлению передней крестообразной связки: в течение 2-3 недель пациент должен передвигаться с костылями с опорой под локоть, а также использовать наколенник в течение 6 недель.

Мышцу бедра нужно начинать разрабатывать сразу же, ну а к облегченным спортивным занятиям и бегу можно приступать через три месяца после операции. Продолжительность отпуска по болезни зависит от физической нагрузки во время работы и колеблется от 6 до 12 недель.

Окончательное восстановление всех функций до уровня, предшествовавшего травме, может занять до года.

Источник: https://www.orton.fi/ru/chto-my-lechim/vyvih-nadkolennika/

ДиагностикаСуставов
Добавить комментарий