Веноокклюзионная болезнь

Синдром синусоидальной обструкции

Веноокклюзионная болезнь

Гацков С.С.

Врач-гепатолог

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Венозная система печени предназначена для осуществления оттока крови и имеет некоторые особенности. Важной функциональной единицей является синусоид. Это компонент микроциркуляторного русла, представляющий собой разветвлённую сеть капилляров (сосудов мелкого калибра) между клетками печени (гепатоцитами).

Во время тока крови по синусоидам к гепатоцитам доставляется кислород и питательные вещества, взамен забирается двуокись углерода и продукты обмена. Синусоиды выполняют также функцию микрофильтра. Их строение включает клетки Купфера, которые захватывают из крови инородные частицы, фибрин и повреждённые эритроциты, и клетки Ито, или липоциты – они накапливают жиры и синтезируют коллаген. От состояния синусоидов напрямую зависит функциональная способность печени.

Вено – окклюзивная болезнь или синдром синусоидальной обструкции – это заболевание, возникающее в результате обструкции (нарушения проходимости) синусоидов и повреждения их эндотелия, то есть слоя клеток, выстилающего внутреннюю поверхность синусоидальных капилляров.

Вопреки распространённому мнению, развитие данного синдрома не связано с тромбозом, но при этом болезнь способна распространяться на расположенные далее по схеме кровотока сосуды вплоть до центральных вен.

Причины

На протяжении долгого времени данный синдром считался нерешенной проблемой медицины из-за неизвестной этиологии. Первые случаи, упомянутые в литературе, датированы 1918 годом, когда были описаны несколько больных с такой патологией.

В Индии и Афганистане в период 70-х годов прошлого века наблюдалась эпидемия синдрома синусоидальной обструкции.

География данного заболевания весьма широка, оно встречается на всех континентах, а истинные причины, приводящие к её развитию, открыты не так давно.

Болезнь развивается по следующим основным причинам:

1. Воздействие растительных токсинов – пирролизидиновых алкалоидов.

Пирролизидины содержатся в гелиотропе, кроталярии, крестовнике и циноглоссуме (чернокорне приятном). Отравление может произойти при употреблении травяных чаёв или настоек, в состав которых входят указанные виды растений. Повреждающее действие на синусоиды оказывает высвобождающийся метаболит пирролизидиновых алкалоидов – пиррол.

2. Противоопухолевое лечение.

Синусоиды страдают во время лучевой терапии и химиотерапии препаратами групп цитостатиков и иммунодепрессантов (азатиоприн, меркаптопурин) в высоких дозах.

3. Трансплантация костного мозга.

Пересадка костного мозга пагубно влияет на капилляры синусоидов по двум причинам. Это реакция, именуемая «трансплантат против хозяина», в ходе которой развивается иммунный конфликт между донорскими (пересаженными) клетками и клетками реципиента (человека, получившего костный мозг).

Т-лимфоциты клеток донора целенаправленно повреждают печень. Вторым источником проблемы является обязательное назначение иммунодепрессантов, которые в свою очередь часто приводят к вено – окклюзионной болезни.

В некоторых случаях данная болезнь может закончиться летальным исходом в период 1-2 месяцев после пересадки костного мозга.

4. Приём комбинированных оральных контрацептивов.

Сегодня это популярный и удобный способ предохранения от нежелательной беременности. Но синтетические гормоны способствуют холестазу (застою жёлчи) и опосредованному поражению печёночных долек, в структуру которых входят синусоиды. Здоровая печень сумеет противостоять этому влиянию, но если у женщины есть хронические заболевания, такой метод контрацепции ей противопоказан.

5. Алкогольный гепатит.

Злоупотребление спиртными напитками также не проходит для печени бесследно. Синдром синусоидальной обструкции становится началом патологической цепи, которая неизбежно приведёт к циррозу и печёночной недостаточности.

Симптомы

Клиническая картина синдрома синусоидальной обструкции складывается из таких признаков:

  • выраженная слабость, стремительная потеря веса;
  • боль в правом подреберье тупого характера, усиливающаяся при физической нагрузке;
  • тошнота и рвота, иногда с примесью крови;
  • лихорадка;
  • увеличение печени (гепатомегалия), асцит (жидкость в брюшной полости);
  • желтушная кожа и слизистые оболочки.

Прогнозируемый исход без лечения – развитие цирроза печени и печёночной недостаточности. В клинике реакции «трансплантат против хозяина» вместе с указанной симптоматикой присутствует поражение почек, сердца и геморрагический синдром (повышенная кровоточивость).

Диагностика

Стандартным методом диагностики данной патологии является биопсия печени (взятие для исследования фрагмента органа). Выявляют фиброз (замещение соединительной тканью) стенок синусоидных капилляров, некроз печёночных долек и атрофию клеток печени (гепатоцитов).

Дополнительные методы используются для оценки общего состояния пациента, как способ верификации диагноза малоинформативны.

Лечение

Когда болезнь находится в начальной стадии, проводится симптоматическая поддерживающая терапия. В случае, если причина патологии в пирролизидиновых алкалоидах, лечащий врач немедленно отменяет чаи и сборы, которые употребляет пациент.

Назначается урсодезоксихолиевая кислота. При развитии портальной гипертензии для снижения давления в воротной вене выполняется хирургическое вмешательство – портосистемное шунтирование.

При тяжёлом течении заболевания необходима трансплантация печени.

Источник: https://medcentrpuls.ru/bolezni-pecheni/sosudistye/veno-okklyuzivnaya.html

Веноокклюзионная болезнь печени

Веноокклюзионная болезнь

Веноокклюзионная болезнь печени — это обструкция терминальных печеночных вен и синусоидных капилляров. Основные симптомы: боли различного характера в области правого подреберья, асцит и периферические отеки, диспепсические расстройства. Для острой формы болезни характерны кровотечения, олигурия.

Диагностика веноокклюзионного поражения предполагает лабораторные (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальные методы (УЗИ с допплерографией, биопсия печени). Лечение включает отмену гепатотоксичных веществ, назначение рекомбинантного ТАП, антитромбина III в комбинации с гепарином.

K76.5 Веноокклюзионная болезнь печени

Веноокклюзионная болезнь в иностранной медицинской литературе обозначается термином «синдром синусоидальной обструкции». Менее распространенное название заболевания — синдром Стюарта-Брасса.

Состояние встречается крайне редко, истинная распространенность не установлена. В основном наблюдается у взрослых, с одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин.

Как правило, веноокклюзионная болезнь начинается в послеоперационном периоде после костномозговой трансплантации.

Веноокклюзионная болезнь печени

Основным этиологическим фактором острой веноокклюзионной болезни служит перенесенная трансплантация костного мозга.

По разным данным, состояние в среднем развивается у 5-60% пациентов в течение первых 3-х недель после выполненной операции.

В литературе описаны случаи возникновения заболевания в более поздние сроки — до 5-6 месяцев после трансплантации. Реже синусоидальную обструкцию вызывают:

  • Лекарственное воздействие. Поражение мелких сосудов печени встречается при применении иммуносупрессивной терапии, цитостатиков. Заболевание характерно для онкологических больных, которые проходят курс лучевой терапии (1,2-8%). В редких случаях веноокклюзионная болезнь становится следствием приема оральных контрацептивов.
  • Растительные токсины. Зачастую отравления алкалоидами обусловлены случайными контактами пищевых продуктов с ядовитыми растениями (кроталярией, крестовником). Реже заболевание провоцируется употреблением травяных чаев, откуда произошло дополнительное название патологии — Ямайская чайная болезнь.

Факторы риска

Повышенный риск развития веноокклюзионного поражения имеют пациенты с хроническими заболеваниями печени — фиброзом, вирусным или алкогольным гепатитом, циррозом.

Синусоидальная обструкция чаще возникает в результате неконтролируемой активации макрофагов, что наблюдается при лимфогистиоцитозе, синдроме Грисцелли, гемофагоцитарном синдроме.

При трансплантации гемопоэтических клеток вероятность веноокклюзионной болезни повышается у людей пожилого возраста, а также у маленьких детей (до 6 лет).

Вначале происходит поражение синусоидальных печеночных капилляров и мелких венозных сосудов. В сосудистой стенке развиваются воспалительные изменения (васкулит).

Повреждается эндотелиальный слой, характерна инфильтрация и расширение субэндотелиальной зоны. Отмечается отложение фибрина, уплотнение экстрацеллюлярного матрикса.

Под влиянием этих изменений происходит фиброз синусоидов, нарушается кровоток в портальной системе.

В просветах синусоидов скапливаются разрушенные клеточные элементы, начинается застой крови. Вследствие ишемических процессов формируется центролобулярный некроз гепатоцитов.

Если повреждения наблюдаются по всей паренхиме печени, происходят тотальный склероз и фиброз ткани.

Ряд ученых выдвигают теорию о связи веноокклюзионной болезни с расстройствами гемостаза, но убедительных доказательств этого патогенетического механизма не существует.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы веноокклюзионной болезни. Острая форма возникает после операции по трансплантации костномозговых клеток.

Первым признаком становится резкая боль в правом подреберье, которая сопровождается чувством тяжести и дискомфорта в указанной зоне. Довольно быстро присоединяется асцит. Пациент ощущает боль в животе, затруднения дыхания.

При большом скоплении жидкости живот приобретает шарообразную форму.

Остро протекающая болезнь характеризуется нарушениями со стороны всех органов. Вследствие повреждения почек снижается суточное количество мочи вплоть до анурии.

Характерен геморрагический синдром: возникают носовые кровотечения, на коже формируется большое количество гематом.

При тяжелой недостаточности факторов свертывания развиваются профузные желудочно-кишечные, легочные кровотечения, у женщин — метроррагии.

Хронический вариант веноокклюзионного заболевания манифестирует вследствие лекарственной интоксикации или приема токсических доз алкалоидов. Беспокоят тупые боли в эпигастрии и справа в подреберье.

Больные жалуются на тошноту, зачастую открывается рвота с примесями слизи и крови. Наблюдается снижение аппетита, пациенты теряют в весе. Характерна субфебрильная температура тела.

Через 2-4 недели после обнаружения этих симптомов появляется асцит.

При веноокклюзионной болезни существует вероятность развития полиорганной недостаточности, что считается прогностически неблагоприятным признаком.

При сочетанном нарушении белкового состава крови возникает плевральный выпот, который ассоциирован с дыхательной недостаточностью.

При отсутствии адекватной и комплексной терапии смертность при легких формах патологии составляет около 2%, при среднетяжелых — 20%, при тяжелой веноокклюзионной болезни — до 98%.

Пациенты, которые перенесли пересадку костного мозга и имеют настораживающие симптомы, обследуются врачом-трансплантологом совместно с гепатологами. При веноокклюзионном заболевании другой этиологии первичной диагностикой занимается гастроэнтеролог. Клинические признаки недостаточно специфичны, поэтому назначается комплексное лабораторно-инструментальное обследование:

  • Анализы крови. Раннее проявление веноокклюзионной болезни — резистентная к гемотрансфузиям тромбоцитопения, которая выявляется при клиническом исследовании крови. В биохимическом анализе определяют увеличение показателя общего билирубина, повышение С-реактивного белка. Позже присоединяется синдром цитолиза — повышение АСТ и АЛТ.
  • Коагулограмма. Типичными маркерами веноокклюзионного поражения являются повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена, снижение количества антитромбина III. Протромбиновое время обычно удлиняется более 20 с, а протромбиновый индекс снижается менее 80%.
  • УЗИ печени. Стандартная сонография используется для оценки размеров печени и селезенки, обнаружения асцита, сопутствующих болезней гепатобилиарной системы. Золотым стандартом диагностики признана допплерография, которая показывает скорость и характер кровотока в портальной и печеночных венах, уровень обструкции.
  • Биопсия печени. При затруднениях в верификации диагноза проводится трансъюгулярная биопсия. Основные признаки патологии: склероз терминальных печеночных венул, некроз гепатоцитов в центре печеночных долек, выраженный синусоидальный фиброз. Характерно отложение коричневого пигмента в некротизированных гепатоцитах.

Учитывая сложности в постановке диагноза, ученые разрабатывают специальные критерии для облегчения работы клиницистов.

Диагностические признаки исследовательской группы Сиэтла включают 3 позиции: гепатомегалию, внезапное увеличение веса более чем на 2%, и повышение общего билирубина свыше 34,2 мкмоль/л.

Существуют Балтиморские критерии, которые включают следующие признаки: асцит, гепатомегалию, прибавку массы тела более 5%.

Первый пункт в лечении веноокклюзионной болезни — отмена всех лекарственных препаратов, которые оказывают токсическое влияние на печень. При необходимости проводят парентеральное питание, для восполнения потерь жидкости назначают массивную инфузионную терапию. Лечение направлено на разрыв патогенетических механизмов заболевания и устранение симптомов. Схемы терапии обычно включают:

  • Активатор плазминогена. Низкие дозы рекомбинантного ТАП рекомендованы для ускорения распада фибрина и устранения синусоидальной обструкции. Применение препарата ограничено, поскольку положительные результаты наблюдаются только у 30-35% пациентов.
  • Антитромбин III. Заместительная терапия этим фактором в сочетании с гепарином демонстрирует хорошие результаты у большинства больных. Препараты показаны для уменьшения склерозирующих процессов в венозных сосудах, улучшения кровотока.
  • Симптоматические средства. При асците и отеках ног эффективны петлевые или осмотические диуретики. Для устранения болевого синдрома используют ненаркотические анальгетики, при нестерпимых болях вводят опиаты.

Хирургическое лечение

При тяжелом асците проводят лапароцентез для постепенного удаления из брюшной полости транссудата. Хирурги иногда выполняют коррекцию портальной гемодинамики путем трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). При переходе веноокклюзионной болезни в фульминантную печеночную недостаточность методом выбора становится трансплантация печени.

Экспериментальное лечение

Перспективным направлением лечения страдающих веноокклюзионной болезнью печени является использование дефибротида. Это вещество проявляет профибринолитические, антиишемические и противовоспалительные свойства. Препарат значительно повышает выживаемость больных с тяжелым течением заболевания. Дефибротид одобрен в США и Европе, но не зарегистрирован в России.

При своевременном выявлении и лечении легких и среднетяжелых форм веноокклюзионной болезни наблюдается полное выздоровление без отдаленных последствий. Более опасно в прогностическом плане тяжелое поражение синусоидов, возникающее на фоне хронических вирусных гепатитов или онкологических заболеваний. Профилактика заключается в тщательном отборе больных для проведения трансплантации.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/HVOD

Трансплантационный веноокклюзионный синдром (ВОС) – диагностика, лечение

Веноокклюзионная болезнь

Печеночный веноокклюзионный синдром (ВОС) является одним из частых и серьезных осложнений, возникающих у больных лейкозами, подвергшихся химиотерапии, а также у больных с апластической анемией после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

В основе патогенеза этого тяжелого осложнения лежит поражение эндотелиальных клеток и гепатоцитов в зоне печеночных ацинусов, в которых имеется высокая концентрация цитохрома Р-450 и глутатион-S-трансферазы, т. е.

клеток, которые метаболизируют многие химиотерапевтические агенты и удаляют глутатион, что в конечном счете приводит к некрозу гепатоцитов и ЭК печени. Показано, что большое содержание в плазме крови ряда цитостатиков и их метаболитов (бусульфан, циклофосфамид и др.

) ассоциируется с повышенным риском развития веноокклюзионного синдрома (ВОС).

Еще в недавнем прошлом веноокклюзионный синдром (ВОС) возникал как проявление вторичной болезни у 15—20 % больных после химиотерапии и трансплантации костного мозга.

Современный лекарственный мониторинг позволяет существенно снизить частоту и тяжесть этого осложнения.

Тем не менее веноокклюзионный синдром (ВОС) остается крайне тяжелым, опасным для жизни патологическом процессом, который легко осложняется ДВС-синдромом или ТТП.

Патогистологические и цитохимические исследования показывают, что при веноокклюзионном синдроме (ВОС) в наибольшей степени подвергается дистрофии эндотелий печеночных синусоидов, тогда как гепатоциты вовлекаются в патологический процесс вторично.

Признаками этого тяжелого эндотелиоза служат значительное повышение содержания в плазме рецепторных гликопротеидов эндотелия: тромбомодулина, Z-селектина, снижение уровня эндотелиального активатора плазминогена и повышение его ингибитора (PAI-1) и др..

В результате этого поражения возникают центролобулярный некроз печеночных долек, болезненность и увеличение печени, желтуха, внутрипеченочная сосудистая гипертензия, фиброз, тромбирование и облитерация внутрипеченочных вен, приводящие в тяжелых случаях к развитию печеночной энцефалопатии (кома) в сочетании с асцитом. Наряду с флеботромбозами у больных могут развиться геморрагии разной локализации, тяжелая тромбоцитопения, вторичные иммунные нарушения.

Клинические проявления и диагностика веноокклюзионного синдрома (ВОС)

Веноокклюзионный синдром (ВОС) должен быть заподозрен во всех случаях, если после химиотерапии и трансплантации клеток костного мозга появляются боли в правом верхнем квадранте живота в сочетании с иктеричностью покровов, гипербилирубинемией.

К этим симптомам часто присоединяются асцит, периферические отеки, застойные инфильтраты в легких, одышка.

Все эти симптомы появляются вскоре после трансплантации стволовых клеток и химиотерапии лейкоза, особенно при недостаточном контроле за концентрацией цитостатиков и их метаболитов в крови.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография, выявляющие увеличение печени и асцит, а также допплерография, обнаруживающая перегрузку сосудов портальной системы, подтверждают диагноз и позволяют исключить другие причины нарушения кровотока в печени (перикардит, синдром Бадда — Киари и др.). Исследование биоптатов печени и измерение в ней венозного давления очень важны в диагностике ВОС. Значение венозного печеночного давления выше 10 мм рт.ст. обладает 91% специфичностью, но чувствительность метода достигает только 52 %.

Позднее в тяжелых случаях возникают печеночная энцефалопатия, а также мультиорганная недостаточность.

Лечение веноокклюзионного синдрома (ВОС)

Анализ обширной литературы показывает, что попытки лечить веноокклюзионный синдром (ВОС) гепаринами, концентратами АТ-III и протеина С, а также инфузиями простагландина Е1 (вазопростан) оказались недостаточно эффективными.

В некоторых публикациях отмечается, что рано начатое подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, фрагмин) в профилактических дозах может смягчить течение этого заболевания без усиления тромбоцитопении и кровоточивости.

Тромболизис с помощью тканевого активатора плазминогена дает положительный эффект лишь в 1/4 случаев и нередко сопровождается значительным усилением кровоточивости. Малообнадеживающей оказалась и трансплантация печени.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование, используемое при циррозах печени с пищеводными кровотечениями, а также при синдроме Бадда — Киари, было применено при веноокклюзионном синдроме (ВОС) в небольшом числе наблюдений и давало временный эффект у больных с асцитом, но не повысило их выживаемости.

Единственным способом улучшить прогноз при веноокклюзионном синдроме (ВОС) стало применение дефибротида — полидеоксинуклеотида, который селективно защищает сосудистый эндотелий и повышает его тромборезистентность, препятствует тромбированию в печени микрососудов и ишемизации этого органа, противодействует развитию синдрома тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Высокая эффективность препарата с уменьшением мультиорганной недостаточности отмечается при таком лечении более чем у 40 % больных с веноокклюзионным синдромом, причем такое лечение не усиливает кровоточивости.

Применяются также комбинации дефибротида с эндотелиальными активаторами фибринолиза.

Назначают дефибротид в виде двухчасовых внутривенных инфузий через каждые 6 или 12 ч в нарастающих дозах от 5 до 60 мг/кг в сутки в течение 7 дней с постепенным переходом на прием внутрь в капсулах по 400 мг 1—2 раза в сутки.

В профилактике веноокклюзионного синдрома первостепенное значение имеет правильное дозирование химиотерапевтических препаратов при обязательном контроле за концентрацией этих средств и/или их метаболитов в крови больных, подвергающихся трансплантации стволовых кроветворных клеток.

При таком контроле веноокклюзионного синдрома возникает реже и протекает более легко.

Частота и тяжесть веноокклюзионного синдрома в разных лечебных учреждениях варьирует в очень больших пределах и отражает степень оснащенности клиники средствами мониторинга концентраций цитостатиков и их метаболитов, а также уровень квалификации медицинского персонала.

– Читать далее “Диагностика нарушений гемостаза – коагулограмма”

Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:

Источник: https://meduniver.com/Medical/gematologia/venookkluzionnii_sindrom.html

ДиагностикаСуставов
Добавить комментарий